【关键词】 乳腺癌

【摘要】 近年来，乳腺癌的治疗发生了很大的变化。乳房切除后行乳房再造已逐渐成为乳腺癌治疗的一个组成部分。研究表明乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造是安全可行的，它既不影响肿瘤的复发和病人的总生存，也不影响辅助治疗的进行。此外，自体组织乳房再造对放射治疗有较好的耐受性，但放射治疗有增加乳房假体包膜挛缩发生的危险。即刻乳房再造的手术方法有使用乳房假体和组织扩张器法以及利用自体组织乳房再造方法。自体组织乳房再造可采用带蒂背阔肌肌皮瓣、横行腹直肌肌皮瓣及游离转移皮瓣等方法。另外，保留乳房皮肤的乳腺切除更有利于即刻乳房再造的实施。

【关键词】 乳腺癌；乳房切除；乳房再造

Immediate breast reconstruction after mastectomy for breast cancer

KANG Hua.

Department of General Surgery，Xuanwu Hospital，Capital University of Medical Sciences，Beijing 100053，China

【Abstract】 In recent years，there was a great development in the treatment of breast cancer.Surgical reconstruction of the breast following mastectomy has been becoming an important aspect of the cancer patient’s rehabilitation process.The safety of immediate breast reconstruction after mastectomy has been demonstrated，which has no significant effect on cancer recurrence or overall survival and does not delay the starting of adjuvant therapy.Furthermore，irradiation of autogenous tissue reconstruction is usually well tolerated，but irradiation of a prosthetic implant has been shown to increase the rate of capsular contracture.The surgical techniques involved in reconstruction include the use of breast implants and tissue expansion，as well as reconstruction with autogenous tissues.Reconstruction with autogenous tissue includes the use of latissimus dorsi musculocutanenous flap，transverse rectus abdominus musculocutanous flap，free flap transfer.In addition，the technique of skin-sparing mastectomy facilitates immediate breast reconstrution.

【Key words】 breast cancer;mastectomy;reconstrution

乳腺癌是危害妇女健康的主要肿瘤。近10余年来乳腺癌的治疗发生了很大的变化，表现为前哨淋巴结活检技术的运用，保留乳房的肿物切除术加术后放射治疗所占比例的增多以及对乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造的认识和接受［1］。在西方国家，保留乳房手术加术后放射治疗已成为乳腺癌的主要治疗方法，所占比例高达63％［2］。但在我国由于多种原因乳腺癌根治术和改良根治术仍然为乳腺癌的主要手术方式。在过去乳腺癌术后乳房缺失、乳房再造大多都在乳腺癌手术后数月甚至数年后进行，其主要原因是担心乳房再造可能影响治疗，影响肿瘤的复发和转移以及掩盖复发肿瘤的诊断［3，4］。近年来，多个乳房中心多组病例报道选择合适病人进行即刻乳房再造对病人是安全的，且可给病人带来心理及形体方面益处，因此，提出乳房再造应属乳腺癌治疗的一个组成部分［5～7］。本文就有关乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造的必要性和可行性、手术适应证、手术方法、手术并发症、健康经济等问题进行介绍。

1 乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造的必要性和可行性

1.1 乳房切除对病人的影响

我国乳腺癌发病高峰年龄较西方国家提前10年为40～50岁，这个年龄段正是个人在事业、家庭、社会中起重要作用的时期。当诊断为乳腺癌后病人不仅要承受因癌症可能危及生命的威协，还要承受因乳腺癌治疗失去一侧乳房，这一重要女性器官的打击。乳腺癌的治疗因乳房切除给病人躯体和心理均造成巨大的损害［8］。大量的研究表明乳腺癌保留乳房治疗和乳房切除加乳房再造能改善病人因乳房切除引起形体破坏的心理损害［6，9］。但适合行保留乳房手术加放射治疗的病人在不同的国家和地区存在很大的差异，如英国比例可高达63％。另一方面，对因乳腺癌需行乳房切除的病人，1995年统计显示接受乳房再造的比例美国约30％［10］，英国为5%～10％［6］，而这些年已上升至30％～50％［11］。与西方国家相比我国在乳腺癌保留乳房治疗和乳房再造方面均存在较大的差距。这一方面与提供医疗服务的模式不同有关，另一方面也可能与文化背景差异有关。在进一步的研究中发现即刻乳房再造较延迟乳房再造对病人心理健康更为有利［12］。多组研究发现病人进行乳房再造的动机包括：(1)使自己身体完整；(2)恢复女性感；(3)便于穿衣；(4)不愿佩戴外假体；(5)恢复自信，便于体育活动；(6)不愿在胸部留下大的瘢痕。而反对者则认为年龄太大，担心手术并发症，担心再造对癌症有影响［6］。尽管乳腺癌乳房切除后乳房再造，尤其即刻乳房再造对病人的好处已得到肯定。但心理问题是一个相当复杂的问题，也有少数报道提出不同意见［13，14］。但乳房再造改善了形体外观是最不容置疑的事实。所以，医务工作者需给病人提供全面的有关乳房再造的信息，既要介绍手术的益处，也要介绍可能出现的并发症，并给病人提供充分的支持，同时得到家人、朋友的支持。乳房再造是乳腺癌治疗的一部分，不是什么单纯美容整形的问题。

1.2 乳腺癌保留乳房皮肤乳腺切除的应用及安全性

Toth和Lappert在1991年首先提出保留皮肤的乳腺切除，其主要目的是最大限度地保留无肿瘤浸润的皮肤，保留乳房的下皱襞，利用人工乳房假体或自体组织即刻重建乳房，以获得更好的乳房重建效果［15，16］。该手术要求切除乳头乳晕复合体、活检的手术瘢痕和全部乳腺组织，对针刺活检处的皮肤可不必切除，在手术的同时根据病人的情况进行哨兵淋巴结活检或Ⅰ和Ⅱ水平腋淋巴结切除。近期也有报道同时保留乳头乳晕复合体或保留乳晕的改良保留皮肤的乳腺切除［17］。手术切口的选择有乳晕周切口、乳晕周联合侧方切口、乳房缩小切口和改良的椭圆形切口［16，18］（图1）。对腋淋巴结的切除，如不易进行可在腋部另选切口。人们对保留皮肤的乳腺切除所关心的是该手术是否会影响肿瘤的局部复发、远处转移、病人的生存以及是否会增加手术并发症。多组研究已证明该手术是安全的，与非保留皮肤的常规乳腺切除相比没有增加局部复发、远处转移，也不影响病人的生存［18～20］。Carlson等报道539例保留皮肤乳腺切除，随访65个月，其局部复发率为5.5％。另外一组177例长达118个月的随访资料显示局部复发率为5.6％，与常规非保留皮肤的乳腺切除复发率比较差异均无显著性［21，22］。此外，保留皮肤的乳腺切除组皮瓣坏死为10.7％，而非保留皮肤乳腺切除组为11.2％，两者也无统计学差异。尽管有报道该手术方式用于局部晚期癌，并认为未增加复发和转移［23，24］。但不适合于炎性乳癌和肿瘤侵及皮肤的患者。总之，适当地选择病人行保留皮肤乳腺切除，结合即刻乳房再造可获得更具自然皮肤颜色、质地软、瘢痕小的再造乳房，手术美容效果更好，同时减少为获得对称需行对侧乳房的调整手术。另外，手术并不增加肿瘤的复发和转移，也不延迟辅助治疗的进行。

2 即刻乳房再造的适应证

尽管有些乳腺中心提出乳房再造应作为乳腺癌治疗的一个组成部分，但不是所有的病人都适合即刻乳房再造。其中病人希望行乳房再造的意愿是最重要的决定因素。其次要考虑的是病人的全身状况，如病人患有明显的心肺疾病或其他全身疾病（如慢性阻塞性肺病、严重心血管疾病、难以控制的高血压、糖尿病）、肥胖、吸烟等。从肿瘤方面考虑即刻乳房再造主要适合于Ⅰ期和Ⅱ期的乳腺癌病人［3］。多组的研究提出了更细化的指征，他们包括：(1)广泛的原位癌；(2)多灶性浸润癌；(3)肿瘤相对较大或位于乳房中央不宜行保留乳房治疗；(4)保乳治疗后局部复发；(5)乳腺癌高危病人，选择预防性乳房切除，如BRCA1 或BRCA2突变。另外，还需术前临床或超声检查明确这些病人无淋巴结转移［5，25］。但Newman等报道局部晚期癌进行即刻乳房再造与未进行再造的病人比较并没有增加肿瘤复发和影响治疗，他们认为局部晚期癌行即刻乳房再造是可行的［23］。其他学者也有类似的报道［24］。由于术前、术后的辅助治疗影响美容效果，尤其是当使用乳房假体进行乳房再造时更为明显。因此，多数学者主张对局部晚期癌应待治疗结束，病人恢复正常后进行二期手术。而有远处转移的病人是乳房再造的绝对禁忌证。

3 即刻乳房再造的手术方法

即刻乳房再造的手术方法有乳房假体置入乳房再造、自体组织乳房再造或两者结合的方法。总的来说，自体组织乳房再造的效果优于乳房假体再造。但对每个病人具体选用什么样的方法需根据病人的自身条件、病人的意愿以及外科医师具备的技术条件来决定。

3.1 乳房假体置入乳房再造

乳房假体即刻乳房再造是指在乳腺癌手术治疗的同时于皮下或胸大肌下或皮瓣下置入假体重建切除的乳房。自从1963年硅凝胶乳房假体用于隆乳后，乳房假体逐步用于乳房再造。乳房假体有硅胶、硅凝胶和生理盐水假体。根椐形状、表面情况又分为圆形、解剖形以及光面和毛面不同类型［9］。在保留皮肤乳腺切除应用之前，由于缺乏足够的皮肤，乳房假体的应用产生了诸如切口感染、皮瓣坏死、伤口裂开、假体外露、严重包膜挛缩等并发症，且术后美容效果也不佳。因此，单纯应用乳房假体乳房再造逐渐减少，而于胸大肌下置入扩张器，术后定期进行扩张，待达到预计效果后再次手术取出扩张器置入乳房假<