【摘要】 目的：对照观察乳腺癌保乳手术的疗效。方法： 将I、II期乳腺癌患者共62例随机分为保乳手术组（简称A组 ，n=30）和改良根治术组（简称B组，n=32）。A组采用保乳手术治疗，B组采用改良根治术治疗。对比观察两组的手术出血量、手术时间、住院时间及并发症发生率、生存率等。结果：A组手术出血量、手术时间、住院时间与B组比较差异有非常显著性（P<0.01）。A组并发症发生率、生存率，与对照组比较差异无显著性。结论：对早期乳腺癌进行保乳手术治疗效果满意，规范化的切除和术后放疗、全身综合治疗是保乳治疗成功的关键。

【关键词】 乳房切除术, 局部; 乳腺肿瘤/外科学；乳腺肿瘤/放射疗法

为了解保乳手术的疗效，2001年 1月～ 2003年3月，我院胸外科对收治的I、II期乳腺癌患者进行随机对照观察，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文62例均符合以下条件:（1）经钼靶乳房X线检查或高频彩超检查，原发灶肿瘤为单发灶；（2）肿瘤体积/乳腺体积的比率≤1/6，肿瘤直径≤5 cm，肿瘤的位置不在乳头或乳晕下；（3）腋窝淋巴结阴性或单个、活动、直径≤2cm；（4）患者有保留乳房的愿望，能接受术后放疗、全身综合治疗；（5）年龄≤60岁。62例随机分为保乳手术组（简称A组）和改良根治术组（简称B组）。A组30例，年龄29～56岁，平均年龄（44.9±10.1）岁; 术前分期：T1N0M014例，T2N0M016例; 病理类型:导管癌22 例， 乳头状癌6例，髓样癌2例。B组32例，年龄28～60岁，平均年龄（46.2±12.2）岁；术前分期：T1N0M015例，T2N0M017例; 病理类型: 导管癌23例，髓样癌2例，乳头状癌6例，湿疹样癌1例。两组的一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

A组采用象限切除或肿块局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫手术方式, B组采用保留胸大小肌的改良式根治术（Auchindos术式）。两组患者术中切除癌肿标本后均以5FU冲洗术野10min，并用40～45 ℃蒸馏水热巾湿热敷术野5min，再缝合切口。皮瓣外侧下方戳孔沿背阔肌置引流管1根，末端止于腋下，接负压球。术后两组患者均适度加压包扎，A组术后采用常规全乳放疗、CAF方案化疗、内分泌治疗等综合治疗，B组术后T2N0M0以上患者采用常规原乳腺区域放疗、CAF方案化疗、内分泌治疗等综合治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期评估 手术平均出血量、手术时间、住院时间、平均引流量及并发症发生率。

1.3.2 术后随访 随访18～50个月,中位26个月。统计复发率、生存率及美容效果满意率。

1.4 统计学处理

计数资料采用χ2检验，计量资料采用t(t')检验。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

两组围手术期的主要指标、并发症详见表1。由表1可见，A组的平均出血量和平均引流量明显少于B组，A组的手术时间及住院时间也明显短于B组，差异均有显著性（P<0.01）。

表1 两组围手术期的主要指标比较（略）

两组各项比较，P均<0.01

治疗过程中，A组30例中有2例发生皮下积液，无皮瓣坏死；B组32例中有5例发生皮下积液，2例发生皮瓣坏死。两组的并发症发生情况差异无显著性（P>0.05）。两组均随访18～50个月,中位26个月。A组中位随访25个月,局部复发1例(3.33%);B组中位随访28个月,无局部复发,但1例发生对侧乳腺癌(3.12%)。两组均无远处转移及死亡病例。A组美容效果满意率为90.0%（27/30）。B组美容效果满意率为9.4%（3/32）,两组比较差异有非常显著性（P<0.01）。

3 讨论

3.1 乳腺癌保乳手术的理论依据

乳腺癌是中年女性最常见的恶性肿瘤，发病率为10%～15%［12］。目前乳腺癌的发病率在我国已上升到女性癌中的第二位［3］。Fisher的乳腺癌生物学理论认为，乳腺癌是一个全身性疾病，可能早期就有血行转移，而不是一定经淋巴途径的有序转移，局部治疗方式不影响远期预后。这一理论不断地被随后一些实验证实，并不断为人们所接受。随着对乳腺癌生物学行为的逐步认识及现代人对生存质量的要求，加上放疗、化疗、内分泌治疗及免疫治疗技术的提高，在各种保乳手术如乳腺癌的肿块切除术、象限切除术以及最近的前哨淋巴结活检术中，乳腺癌的手术切除范围正在逐渐缩小［4］。近20a来，保乳手术在欧美各国盛行，已作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选方式。Veronesi等［5］报道了701例乳腺癌随机对照保乳手术和Halsted根治术后随访20a的结果，生存率分别为58.3%和58.8%，局部累计复发率分别为8.8%和2.3%，乳腺癌所致的病死率分别为26.1%和24.3%，证明了保乳手术的远期疗效与根治术是一致的。而国内尚未见大宗乳腺癌随机对照保乳手术和根治术疗效的报道。程琳等［6］报道了经保乳手术治疗的148例局部复发率为2.7％。本文两组治疗围手术期主要指标比较差异有非常显著性（P＜0.01），两组的并发症发生率、生存率差异无显著性（P>0.05）。结果表明，保乳手术治疗同样适合于我国Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，可明显缩短手术时间、住院时间，减少平均出血量、平均引流量。

3.2 乳腺癌保乳手术的适应证

由于乳腺癌的多中心发生率约为20%，研究表明，保乳手术与全乳切除手术的远期预后无明显差异，但局部复发率较高［7］,故术前能排除多病灶对降低术后复发率至关重要。钼靶检查可检出直径仅为0.5cm以下的早期癌和微小癌，高质量的钼靶检查为此提供了保乳手术的依据及可行性。国外对5cm以下的肿瘤多行保乳手术［8］。由于人种的不同，我们认为不能单纯以肿瘤的直径来选择手术方式，而主要应取决于肿瘤体积大小与乳房的比例。瘤体不宜过大，否则会影响术后美容效果，且难以保证手术局部切除的彻底性。我们认为肿瘤体积/乳腺体积的比率≤1/6较适合。部分国内学者认为腋淋巴结阳性是保乳手术的禁忌证，本组发现术前体检发现的单个、活动、直径≤2 cm的腋淋巴结的病理阳性率并不高，本组病例仅有2例（9.52%，2/21），其中1例接受保乳手术，术后随访26个月，未发现复发或转移。保乳手术应包括术后常规全乳放疗、化疗、内分泌等全身综合治疗。患者应有保留乳房的愿望，才能更好地配合治疗。作者认为乳腺癌保乳手术的适应证有：（1）经钼靶乳房X线检查原发灶肿瘤为单发灶；（2）肿瘤体积/乳腺体积的比率≤1/6，肿瘤的位置不在乳头或乳晕下者；（3）腋淋巴结阴性或单个、活动、直径≤2cm；（4）患者有保留乳房的愿望，接受术后放疗、化疗及全身综合治疗。乳房体积小，术后有局部复发高危因素，以及预计保乳术后美容效果达不到优良者，不宜行保乳手术; 对多病灶、妊娠期、肿瘤位于乳腺中心、炎性乳腺癌以及无法接受放疗的患者，也不宜行保乳手术。经严格把握手术适应证，本保乳手术治疗组术后无局部复发病例，疗效满意。我们将继续跟踪随访，完善5年生存率的统计。

3.3 保乳手术的注意事项

Park等［9］报道:距离肿瘤边缘0.5～1 cm切除，切缘阳性者为5%，且复发率高。我们认为肿瘤切除范围应距肿瘤2 cm以上，术中对标本切缘应常规行快速冰冻病理检查，以确保切缘为阴性。手术切口以不影响乳腺外观为宜。另外医院应具备放疗设备和技术,术后加做全乳腺放疗可降低局部复发率。

【参考文献】
［1］CHOW L W，LOO W T.The differential effects of cyclophosphamide，epirubicinand5fluorouracil on apoptotic marker（CPP32），proapoptotic protein（p21waf1）and antiapoptotic protein（bcl2）in breast cancer cells［J］.Breast Cancer Res Treat，2003，80（4）:239244.

［2］SWAMI S，RAGHAVACHARI N，MULLER U R，et al.Vitamin D growth inhibition of breast cancer cells:gene expression patterns assessed by cDNA microarray［J］.Breast Cancer Res Treat，2003，80（1）:4962.

［3］吴在德.外科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2000:357.

［4］BAUM M.The changing face of breast cancerpast，present and future perspectives［J］.Breast Cancer Res Treat，2002，75（1）:15.

［5］VERONESI U，CASCINELLI N，MARIANI L.Twentyyear followup of a randomized study comparing breastconserving surgery with radical mastectomy for early breastcancer［J］.N Engl J Med，2002，347（16）:12271232.

［6］程琳 ,乔新民, 杨德启,等. 乳腺癌保乳手术治疗148例分析［J］. 中国微创外科杂志 ,2004,4(4):276279.

［7］ 沈镇宙，沈坤炜.乳腺外科治疗的现状和展望［J］.中国实用外科杂志，1999，19（1）:4445.

［8 ］van DONG