【关键词】 保乳治疗

【摘要】 目的 探讨早期乳腺癌采用保乳治疗的临床意义和推广研究价值。 方法 对26例Ⅰ～Ⅱ期原发性乳腺癌施行保乳手术，即局部扩大切除并腋窝淋巴结清扫，术中对肿瘤周围淋巴管区域内直接注射5-FU以防术后局部复发。 结果 手术后患者对保留乳房的满意率100%，随访尚未发现复发及转移。 结论 Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌有选择地使用保乳治疗，近期疗效满意与传统全乳切除手术相比具有更多的优势，具备科学和实用的推广研究价值。

【关键词】 乳腺癌;保乳治疗

乳腺癌是女性患者最常见的肿瘤之一，随着人们的防癌意识的提高和检查技术的进步，得到确诊的早期乳腺癌病例日益增多，使保乳手术亦逐渐增加 ［1］ 。国内外相关研究资料显示及长期随访观察，保留乳房手术与传统根治性乳房切除手术相比，在无复发、生存率及总生存率方面差异无显著性。

1 资料与方法

本研究收集2003年4月～2004年11月收治的26例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌保乳手术病例，全部病例均为女性，年龄23～70岁，平均43岁，绝经前21例，绝经后5例，肿瘤最大直径4.0cm，其中:≤2.0cm15例，2.1～3.0cm9例，3.1～4.0cm2例，肿瘤距离乳头、乳晕0～8cm，其中距离≤2.0cm1例。病理类型:浸润性导管癌18例，浸润性小叶癌4例，其它4例。腋窝淋巴结转移阳性6例，阴性20例。切口设计及手术范围:根据肿瘤部位设计切口。外上象限，尤其近乳腺尾叶的肿瘤采用放射状切口，并延续到胸大肌外缘后1cm，肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫由同一切口完成，切口长5～7cm;其它象限于肿瘤表面取放射状或弧形切口，长4～5cm，另于腋窝部胸大肌外缘后1cm腋前线与腋中线之间切开4～5cm，行腋窝淋巴结清扫;距离乳头、乳晕2cm以内的肿瘤，若与乳头乳晕有明显浸润或粘连，取梭形切口，去除乳头、乳晕，并将其下乳腺组织进行锥形或梭形切除。手术切除范围要根据肿瘤大小及其与皮肤的关系，多采用放射状或弧形切口或梭形切除肿瘤表面皮肤1.0～1.5cm，潜行锐性分离（保留皮瓣厚0.5cm）达欲切除乳腺组织，深达乳房后间隙，完整切除肿瘤所在乳段，包括胸大肌表面的筋膜。术中于肿瘤周围淋巴管区域内注射5-FU作为术中化疗，以防局部复发，方法是手术开始前于肿瘤周围注射亚甲蓝稀释液，使肿瘤周围淋巴管显示，以利辨认，肿瘤病灶切除后，再于显示周围的淋巴管内注射5-FU即可。术中同时将肿瘤上、下、内、外4点做缝线标记，作快速冰冻活检，到病理报告无癌残留于相应部位置银夹标记，以利术后放射治疗。腋窝淋巴结清扫范围同根治/改良根治术。术后治疗原则同改良根治术，化疗结束后行放射治疗，包括全乳照射50Gy，瘤床追加照射10Gy。ER/PgR阳性者于化疗结束后服用三苯氧胺20mg/d，术后随访同改良根治术，手术后半年对保留乳房满意度调查，全部病例患者均签署知情同意书。

2 结果

本组病例由于病例选择严格，保乳手术成功100%，全组病例均处于随访中，满意率100%，尚未发现复发及转移。

3 讨论

乳腺癌保乳手术使早期乳腺癌得到科学和合理的治疗，具有一定的科学依据，多项循证医学一级资料显示保乳手术与全乳手术相比，除局部复发机会略高外，无论无病生存率还是总生存率差异均无显著性，其中美国早期乳腺癌实验协作组进行的荟萃分析显示，局部复发率全乳切除组为6.2%，保乳手术组为5.9%。保乳手术治疗组尚有轻微 生存优势 ［2，3］ 。而以往的传统手术对早期乳腺癌却采用全乳切除根治，不仅在创伤范围方面及手术切口和术后并发症方面发生均概率增多，其复发率及转移率降低方面并未占优势，同时对患者来说由于全乳切除带来了巨大的心理压力，更谈不上美容理念了 ［4］ 。

保乳手术应掌握相对严格的适应证和要求，我们认为严格的科学的病例选择和严肃的科学态度及娴熟的手术技术是保乳手术成功的保障，本组病例肿瘤直径≤3.0cm24例，占92.3%，腋窝淋巴结转移阴性占76.9%（20/26），保乳手术尤其适用于早期乳腺癌直径≤3.0cm、腋窝淋巴结转移阴性患者。术中坚持做到肿瘤周围乳腺快速冰冻病理检查，确保无癌残留，随着早期乳腺癌病例的增多，保乳手术病例将日益增多。同时要重视术后的综合治疗，根据不同个体制定合理的化疗和放疗方案，尤其手术后放疗是控制术后复发的关键。而手术中肿瘤周围的淋巴管区域内注射化疗药5-FU作为术中化疗方式，对预防术后局部复发具有一定的临床意义。

保乳手术减轻了患者的心理压力，满足了美容理念，对提高患者机体免疫力大有益处，全乳切除由于患侧乳房缺如，对患者及其家属造成了巨大的心理障碍，同时由于创伤及并发症等多方面因素对患者的机体免疫力构成了一定损害。而其他的保乳术式尚未成熟，且术中技术和条件要求处于探讨和科学论证中，这样使得目前的保乳手术具备了科学和实用的推广应用价值，并由此对研究保乳手术对机体免疫力的影响方面开拓了非常光明的前景。同时也提出了新的研究课题。

参考文献

1 骆成玉.乳腺疾病的微创与功能治疗.乳腺病杂志，2003，1:48-52.

2 Early Breast Cancer Trailsts Collaboration Group.Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer:an overview of the randomized trials.N Engl J Med，1995，333（22）:1444-1455.

3 Winchester DJ，Menck HR，Winchester DP.The national cancer data base report on the results of a large nonrandomized comparison of breast preservation and modified radical mastectomy.Cancer，1997，80:162-167.

4 张健.乳腔镜前哨淋巴结活检术的临床应用.中华外科杂志，2004，13:799-801.

（编辑一 坤）

作者单位:223400江苏涟水，涟水县人民医院

210009江苏南京，江苏省肿瘤医院