【关键词】 乳腺癌；保乳手术；综合治疗

乳腺癌的发病率在我国有逐年增长的趋势，是严重危害女性健康的恶性肿瘤。许多西方学者的大量研究结果证实，早期乳腺癌保乳综合治疗的效果等同于乳房切除术的综合治疗［1］，已成为早期乳腺癌的首选治疗方法［2］。在亚州，保乳综合治疗也已逐渐开展，新加坡保乳病例占70%~80%，在日本超过30%。而我国由于主客观条件的限制，保乳病例尚不足10%。现就保乳手术的可行性及适应证、术后综合治疗等问题作一综述。

1.保乳手术的背景及可行性随着对乳腺癌生物学特性的深入研究，逐渐认识到乳腺癌并非是一种局限性的疾病，而是一种全身性疾病，早期即可有血运转移。手术范围的扩大并不能使其生存率得到提高，反而生存质量下降。其外科治疗方法亦经历了从根治术到扩大根治术，再回到改良根治术的演变。1924年Keynes采用乳腺肿块切除并行镭针插植术治疗早期乳腺癌，完成了第1例乳腺癌保乳手术。1954年Mustakallio报道乳腺癌行肿瘤切除，术后放射治疗的成功，使乳腺癌保乳手术引起共识［3］。美国早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）对28405例患者进行Meta 分析，显示根治术及保乳术患者10年的局部复发率分别为6.2%和5.9%，两者无明显统计学差异。更有意义的是2002年公布的两项随访长达20年的随机试验，Fisher等［4］再分析NSABP B6的结果，发现保乳术和根治术两组患者的无病生存率和远处转移率、总生存率无明显差别。而Veronesi等［5］在意大利米兰的试验中发现保乳组和根治组患者的局部复发率是8.8%和2.3%(P＜0.01），而对侧乳腺癌发生率、远处转移率、第二原发肿瘤发生率均无显著差异，各种原因病死率分别为41.7%和41.2%(P=1.07)，乳腺癌所致病死率分别为26.1%和24.3%(P=0.8)。正因为两组具有相同的远期生存率，因此，对早期乳腺癌患者行保乳治疗是可行的，也是更好的选择。

2.保乳手术的适应证目前国际上对保乳治疗的适应证尚无统一规定，掌握保乳治疗的适应证和禁忌证是获得术后良好疗效的关键［6］。我国“十五”攻关项目的“早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究”中,病例选择标准为：①年龄在30~65岁之间，组织学或细胞病理学证实为乳腺癌的女性患者；②外周型单发肿瘤，直径≤3 cm；③同侧腋窝未触及肿大淋巴结，无远处转移；④患者有保乳要求。但欧美等西方国家对保乳手术的适应证较国内为宽，原因是西方妇女乳房较东方妇女为大，保乳要求较为迫切，对肿瘤直径≤5 cm者亦实施保乳手术，甚至直径≥5 cm者术前行新辅助化疗，待瘤体缩小后仍行保乳手术。Cance等［7］对63例局部晚期乳腺癌患者进行研究，49例非炎性局部晚期乳腺癌患者中22例接受保乳治疗,平均随访5年，局部复发率为10%，总生存率为95%，在这方面我国也有报道［8］。病例选择是否合适，直接影响疗效和术后形体美容效果，在施行保乳术时须考虑以下因素：①影响美容效果的因素跟肿瘤与乳房体积比例、手术范围、手术技巧、放疗设备及照射剂量有关，一般选择肿瘤与乳房比例应控制在1∶5以下。乳房较小而肿瘤相对较大者，切除后往往不能获得良好的美容效果［9］，失去保乳的意义。②肿瘤的大小及部位，早期乳腺癌保乳手术，术后肿瘤复发率明显低于中晚期者。Asgeirsson研究显示瘤灶大于3 cm其复发率的增加有显著意义，因此，单一孤立病灶且肿瘤直径≤3 cm是保乳手术的标准［10］。肿瘤位于中央区者，实施保乳手术有一定困难，且术后难以保持良好的外形，故一般要求肿瘤距乳晕的距离≥2 cm。国外有报道对乳腺佩吉特病采取乳头乳晕锥形切除及术后放疗取得良好效果［11］，但尚缺乏大样本研究支持。③肿瘤的类型及组织学特点，以往认为乳腺癌尤其是导管内癌及浸润性小叶癌具有多灶性、多中心性发病的特点，因而将全乳切除视为标准的治疗方法。但近年的研究认为，只要保证癌切缘阴性，均不是保乳手术的禁忌证［12］。因此，对肿瘤的病理类型已无特别限制。腋淋巴结组织学状况是影响乳腺癌预后的因素，但国内张保宁教授［13］根据国内外回顾性研究，指出腋淋巴结状况并不影响是否行保乳手术。

3.保乳治疗的手术技术手术方式即保乳手术总的原则是充分切除肿瘤的同时兼顾美容效果，通常包括肿瘤切除和腋淋巴结清扫两部分。肿瘤切除方式有3种：肿瘤局部切除、肿瘤局部扩大切除和象限切除。肿瘤边缘细胞生物学形态对局部复发的影响最为关键，有资料显示［14］切缘镜检癌细胞阴性的再发率仅为2%~8%。多数学者认为切缘与癌缘的距离应≥2 cm，并于术中病理检查保证切缘癌阴性，以局部扩大切除为佳［15~18］。肿瘤局部切除由于切缘阳性率高，局部复发明显上升，目前已不采用，而象限切除虽有较好的局部控制效果，但术后乳房美容效果不佳，亦较少采用。腋淋巴结清扫常取胸大肌后外侧缘纵切口，清扫范围定位于外至背阔肌，上达腋静脉，内到胸小肌深面，一般达Berg 腋淋巴结分级标准的Ⅰ、Ⅱ级水平。腋淋巴结数目个体差异较大，要求平均10个以上，才能准确反映腋淋巴结状况。前哨淋巴结活检是近年来乳腺外科的一个重要进展。就其解剖学定义而言，前哨淋巴结是乳腺淋巴循环至腋窝首先到达的第一个淋巴结。其意义在于可准确反映腋窝淋巴结状况并指导分期，为前哨淋巴结阴性的保乳患者保腋窝提供理论依据。 Schrenk等［19］对247 例患者进行研究，其中83例前哨淋巴结阴性者未接受腋窝清扫，平均随防22个月，均未见腋窝和全身复发。许多中心目前正对此进行前瞻性的临床研究，待大样本的研究结果出来后，前哨淋巴结活检对保乳手术中腋窝的处理将更具指导意义。

4.保乳手术的辅助治疗保乳术后对患乳进行放疗临床上已达成共识，一般给予45~50 GY的放疗剂量，5周内分25次完成。较多报道认为应对瘤床作追量放疗，匈牙利的一项随机试验随访4.25年表明，瘤床追量放疗组和未追量放疗组局部复发率分别为6.7%和13.6%，瘤床原位复发率分别为3.8%和10.7%［20］。因此，不论切缘状况如何，瘤床进行追量放疗，对降低局部复发率是有效的。辅助性全身治疗的作用在于提高总体生存率，早在10年前，EBCTCG的研究报告显示，术后化疗及内分泌治疗可使乳腺癌的10年病死率下降20%左右。NSABP13的试验也显示，辅助性全身化疗能在一定程度上降低保乳患者的局部复发率。全身辅助化疗不仅可用于术后，还可于术前进行新辅助化疗。欧美一些大型临床研究结果表明，新辅助化疗可使保乳手术的比例得到提高，对于经新辅助化疗达到完全缓解的病例有更好的预后［21］。对内分泌治疗而言，也有类似的效果，Ohsumi等研究表明辅助内分泌治疗明显与保乳手术后的局部复发率有关（P=0.0136）。新辅助内分泌治疗能明显降低淋巴结阳性、受体阳性乳腺癌保乳手术后的局部复发率［22］。保乳手术在早期乳腺癌治疗中的地位日益重要，近年来其适应证有扩大的趋势，不论如何，保乳手术仍应以充分切除肿瘤同时兼顾美容效果为原则。前哨淋巴结活检技术的开展将改变乳腺癌常规行腋淋巴结清扫的历史，使乳腺癌手术更加合理化。放疗是保乳手术成功的保障，全身辅助化疗及内分泌治疗能提高保乳患者的生存率，降低局部复发率，新辅助化疗可提高保乳手术的比例，但对生存率的影响尚有待进一步研究。随着早期诊断技术的提高及普及，放疗设备的改进及综合治疗方法的完善，保乳手术将会在临床上广泛应用［23］。

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