【关键词】 乳腺癌

目前，放疗已经成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要治疗方式。保留乳房术后放疗的目的主要是提高局部肿瘤控制率和乳房保全率。一直以来，全乳房照射加瘤床补量的放疗模式是乳腺癌保留乳房术后放疗的常规选择，因为这种放疗模式明显降低了局部肿瘤复发率，但大量的研究证明，保留乳房术后复发绝大多数发生在瘤床及其附近区域，因此，单纯针对瘤床的部分乳腺照射成为近期乳腺癌放射治疗研究的热点。PBI的剂量分割方式通常为加速分割，因此亦可称其为加速部分乳腺照射(APBl)。APBI的实现方式包括组织间插植放疗、术中放疗和调强适形放疗，本文重点介绍APBI的靶区确定及各种实现方式的照射技。

1 保留乳房术后实施APBI的依据

保留乳房术后全乳照射的依据是，部分乳腺癌患者存在乳腺内多中心起源，但大量研究表明，无论术后是否行放疗，保留乳房治疗后乳腺内复发的主要区域都是瘤床及其附近。保留乳房术后放疗者，44％～85％的局部复发发生于原发肿瘤瘤床及其邻近部位，0．6％～5．8％的患者乳腺内复发发生于远离瘤床的其他部位；术后未行放疗者，67％～86％的局部复发发生于原发肿瘤瘤床及其邻近部位，2．9％～5．0％的患者乳腺内复发发生于远离瘤床的其他部位。

2 APBI靶区确定的依据

乳腺癌保留乳房手术切除原发肿瘤的方式多采用局部扩大切除术，即切除肉眼可见的肿瘤及其周围部分正常乳腺组织，至切缘阴性。Favedy的研究结果也表示，当手术标本镜下阴性切缘达1cm时，只有11％的患者在距离瘤床2cm及以远处仍有肿瘤残留。因此，可以认为对于90％以上的患者，APBI的靶区选择为切缘阴性瘤床外放10mm，足以包括术后可能的残留病灶。其中切缘阴性是APBI治疗成功的重要保证，而切缘阴性的术腔则是APBI靶区确定的基础。

3 CT扫描和超声检查对术腔界定的影响

如上文所述，APBI靶区确定的基础是乳腺癌原发肿瘤局部扩大切除术后所形成的术腔，因此，APBI靶区确定方法的核心是如何准确地确定术腔。CT扫描和超声检查(US)是目前临床上应用较广泛的能够有效确定术腔的影像学方法，它们早已应用于全乳房照射后瘤床补量照射野的确定。具体方法为，制定全乳照射计划时进行一次层厚3mm的连续CT扫描。

4 银夹在APBI靶区确定中的价值

在传统的全乳房照射加瘤床补量治疗模式中，依据术中所放置的银夹位置确定术腔范围是瘤床补量照射靶区确定的金标准，而APBI的实质是瘤床照射，因此，术中所放置银夹位置也是APBI靶区确定的重要依据。

5 APBI技术方案与治疗结果

如上所述，无论是否放疗，乳腺内复发绝大多数发生在原发肿瘤瘤床及其附近，这是APBI的重要依据。合理的病例选择是APBI的核心内容，也是理想治疗结果的重要保障。如果单纯从局部复发模式出发，多数保留乳房术后患者适合APBI，但事实上并非如此，一些早期的研究结果显示，无论近距离照射还是体外照射，病例的选择都是APBI成功的关键，早期的研究报道显示，无论高剂量率(HDR)插植放疗、低剂量率插植放疗(LDR)还是外照射(EBRT)，对未经严格选择的病例实施APBI其局部复发率都是高的，均在15％以上(分别为15．6％、37％和19．5％)。

5.1 近距离治疗 组织间插植放疗属于近距离放疗的一种，如果单针插植放疗则剂量分布很不均匀，距源2cm处的剂量仅为距源1cm处的1／4。但是，如果布源准确，肿瘤区可得到最大剂量的照射，而周围正常组织(如乳腺皮肤、胸肌、肋骨、心脏及肺组织)仅受到很低的剂量。HDR组

5.2 术中放疗 术中放疗(IORT)可在术中给予瘤床单次高剂量照射，并避免临近瘤床的正常乳腺组织和胸壁等的照射，照射容积明显小于外照射和组织间照射。用IORT作为APBI的实现方式，可以有效地避免外照射和组织间照射可能出现的瘤床漏照，同时保护了不应照射的周围正常组织。

5.3 三维适形放疗和调强放疗 三维适形放疗(3D-CRT)和调强放疗(IMRT)借助于多叶光栅和3DTPS可实现照射野形状的适形、高剂量区分布的适形以及靶区内剂量强度合理的分布。与常规外照射相比，3D-CRT和IMRT在改善瘤床靶区内剂量均匀性的同时可进一步减少肺和心脏的照射容积和照射剂量，其靶区的确定是依据CT图像所显示的术中放置的银夹，但必须充分考虑治疗和摆位过程中的误差及呼吸、心跳所引起的器官运动对靶区的影响及摆位和施照过程中的位置误差。

6 结束语

有关早期乳腺癌保留乳房术后APBI靶区的确定目前仍没有统一的标准，其中，切缘阴性是靶区确定的基础，银夹、CT和US等对术腔的界定有极其重要的作用，但均有其不确定性，比如说，切缘阴性的不同界定、治疗过程中银夹可能的位置变化、CT及US等影像学手段对术腔容积界定存在的差异等，因此，在确定APBI靶区时，必须综合上述一系列不确定因素，尽可能准确合理地勾画靶区。APBI靶区确定的原则是在保证瘤床得到足够照射的同时尽量减少瘤床外乳腺组织的照射，但目前仍然没有公认的标准，而且不同APBI实现方式中靶区确定的方法不同，靶区确定是乳腺癌保留乳房术后APBI的关键，因此，其必然是今后进一步探讨的热点之一。

从早期的研究结果可以看出，病例的选择是乳腺癌保留乳房术后实施APBI是否成功的关键，因此，目前还不能对所有保留乳房术后患者用APBI替代全乳房照射，探讨适合APBI的病例的临床生物学特性也应该是今后一个时期内的研究热点之一。

实施APBI的方法各有其优缺点。组织间插植放疗实施APBI的历史较长，但操作较为复杂，而且存在靶区漏照、照射区脂肪坏死等潜在危险。相对而言，作为近距离照射的方式之一，MammoSite操作间断、创伤少、剂量分布更为均匀，其已经被广泛接受，几个多中心协作随机分组研究正在进行，目前得出结论为时过早。IORT实施APBI在欧洲得到较为广泛的认可，随着MLA和INTRABEAM等相关设备在不断发展和完善，IORT实施APBI的技术方案会不断完善。3D-CRT和IMRT实施APBI的时间较短，其研究结果都是近期的，它的地位和作用需要长期的大样本病例的观察。3D-CRT和 IMRT实施APBI时必须考虑瘤床外乳腺组织的受照容积和剂量。

【参考文献】
［1］ Kuerer HM．The casefOracceleratedpartial-breastirradiationfOrbreast cancer［J］．Contemporary Surgery，2003，59：508-517

［2］ Kuerer HM，JulianTB，Strom EA，et al．Accelerated partialbreastirradiationafterconservative surgery for breast cancer［J］．Ann Surg，2004，239：338-51