【摘要】 目的 探讨染料注射法识别乳腺癌前哨淋巴结（SLN）活检时出现假阴性的原因。方法 本组67例原发性乳腺癌患者，应用美蓝进行前哨淋巴结定位和活检，随后行腋窝淋巴结清扫（ALND），行SLN、腋淋巴结(ALN)病理学检查。结果 67例乳腺癌患者中，64例（955%）检测到 SLN，SLN预测ALN状态的敏感性为912%（31/34），准确性为910%（61/67），假阴性88%(3/34)。结论 假阴性与原发肿瘤过大、肿瘤位置、年龄、病理学检查方法有关。

【关键词】 乳腺癌；前哨淋巴结；活组织检查

Analysis of false negative cause of sentinel lymph node biopsy in mammary cancer

HUANG GuoMin, FANG XueDong, DING XiangFu, et al

Department of General Surgery, Second Hospital of Jilin University, Changchun 130021, Jilin, China

【Abstract】 Objective To investigate the cause of sentinel lymph node (SLN) biopsy false negative in breast cancer identified by vital blue injection to study the method of reducing the false negative rateMethods 67 cases of primary mammary cancer were injected methylene blue to locate SLN and conduct biopsy Axillary lymph node dissection (ALND) was conducted to examine the pathology of SLN and axillary lymph node (ALN)Results Of 67 cases, 64 had detected SLN (955%) with sensitivity of 912% (31/34) and accuracy of 91% (61/67) and false negative of 88% (3/34)Conclusions The cause of false negative result is due to an extensive primary tumor, the position of tumor, age of the patients and the method of pathological examination

【Key words】 Breast cancer; Sentinel lymph node (SLN); Biopsy

腋窝淋巴结清扫(ALND)是乳腺癌手术治疗中的重要组成部分，即使行乳房保留手术也不例外。常规ALND可引起部分患者出现较严重的并发症，如上肢水肿、肩关节运动障碍，前哨淋巴结(SLN)可以反映腋窝淋巴结的转移情况，SLN活检阴性病人可以避免不必要的ALND及其并发症的发生。但是SLN活检出现假阴性是阻碍此技术在临床中应用的主要原因。笔者采用美蓝染色对我科67例早期乳腺癌患者施行SLN活检的患者进行分析，现将出现假阴性的原因报告如下。

1 资料与方法

2002年3月～2004年12月我科收治的67例女性乳腺癌患者，年龄38～71岁，平均年龄52岁。所有患者均符合下列条件：临床分期T12N0M。乳房单发病灶，肿瘤直径≤5 cm；术前未行化疗与放疗；腋窝无外伤及手术史;按肿瘤直径大小分类:＜2 cm 53例，2～3 cm 9例,4～5 cm 5例；按位置分类：肿块位于外上象限37例，外下象限6例，内下象限7例，内上象限12例，内侧4例，乳晕区1例；按年龄分类：50岁及以上30例，50岁以下37例；术前活检11例，无术前活检56例。SLN的定位和取材：将1%美蓝分4点注射于肿瘤周围的皮下组织及乳腺实质内，潜行游离皮瓣，自原发肿瘤部位外缘分离脂肪、结缔组织，发现蓝染的淋巴管后，循此方向解剖至蓝染淋巴结，标记为SLN，将其切除并进行病理检查。常规行乳腺癌简化根治术及乳腺区段切除+ALND，并将切下组织及腋窝淋巴结送病理检查。

2 结果

本组67例患者中，成功检出SLN 64例，检出率为955%。每例1～3枚，平均13枚。其中１枚者53例，2枚者13例，3枚者1例。3例出现假阴性，本组假阴性与肿瘤大小、患者年龄、肿瘤所在部位、病理检测方法以及操作技术有关。在64例SLN检出患者中,SLN预测ALN状态的敏感度912%（31/34）,准确率910%（61/67）,假阴性率88%（3/34）。

3 讨论

SLN是最先接受原发肿瘤淋巴引流的1个或数个淋巴结,SLN活检可较准确预测乳腺癌患者腋淋巴结状态，但临床上SLN活检常常出现假阴性，假阴性率是影响SLN活检推广应用的重要因素。本组假阴性率88%与文献报道〔1〕0%～13%相似。造成SLN活检假阴性的主要原因如下：

31 原发肿瘤过大 SLN活检适用于T12N0M0患者，如果肿瘤较大，染料注射的范围随之加大，染料进入非肿瘤区域引流淋巴管的几率增加就会增加假阴性率，Molland等〔1〕报道103例SLN活检，2 例假阴性患者肿瘤直径均＞5 cm，认为肿瘤直径＞5 cm 应列为SLN活检的禁忌。肿瘤越小,出现假阴性率的机会越小。有资料显示如果肿瘤直径＜2 cm，SLN活检假阴性率为0，如果肿瘤直径大于2 cm，SLN活检假阴性率可达152%〔2〕。较大肿瘤之所以假阴性率较高是因为较大的肿瘤生长时间较长,肿瘤细胞发生转移的几率增加,转移的肿瘤细胞常常会阻塞淋巴通道,造成原有淋巴循环的改变。Borgstein等〔3〕认为，肿瘤过大的患者，其SLN活检出现假阴性的原因可能为淋巴结生理完整性受破坏所致。淋巴结是通过巨噬细胞的吞噬作用吸收示踪剂，肿瘤转移前期或初期，受抗原诱导影响，巨噬细胞的活性较高，吸收示踪剂能力较强。当淋巴结全部或大部分受肿瘤累及后，其吸收示踪剂的能力下降，淋巴引流改道，使替代淋巴结首先被示踪剂染色，肿瘤通过原SLN向远处转移。本组2例假阴性患者肿瘤直径为5 cm，可能与此有关。

32 肿瘤的位置 内乳淋巴结作为SLN，特别是位于内侧象限的病变更易发生内乳淋巴结转移，发生转移的肿瘤细胞可以沿内乳淋巴链继续转移到第二、第三水平淋巴结,这样如果只行腋窝SLN 活检就会出现假阴性。Uren〔4〕报道,乳房内侧乳腺癌40～50%的淋巴引流入内乳区，内乳淋巴结为第一站。Bale等〔5〕报道，乳腺深部及上部的肿瘤可首先引流至内乳淋巴结，内乳淋巴结直接引流至中央淋巴结及腋尖淋巴结，可使肿瘤转移越过腋窝第一水平，直接至腋窝第二或三水平，出现跳跃性转移。有报道乳腺癌13%～429%出现跳跃性转移〔6〕，因此内乳SLN会在一定程度上造成假阴性。本组中23例病灶位于内侧象限,其中有1例出现假阴性，是否应对内乳区SLN进行常规检查目前还处于研究阶段。

33 年龄的因素 年龄大的乳腺癌患者，由于淋巴结内淋巴组织被脂肪组织代替，淋巴结内网状内皮组织吞噬功能被机械屏障减弱，减少对胶体的滞留也影响SLN的发现。本组2例假阴性病例，年龄均＞50岁，其中1例年龄78岁，据本组病例数据分析，50岁以上组假阴性率显著高于50岁以下组，与文献报道相符〔7〕。

34 病理检查方法 目前临床上进行淋巴结的病理检查通常把淋巴结一分为二，取中间1～2个层面进行常规HE染色检查，它不能了解每枚淋巴结的整体病理情况，不能发现淋巴结中可能存在“小簇”的肿瘤细胞，即其在微转移灶检查方面有时相当困难，若对常规病理检查阴性的淋巴结采用更敏感的方法检查(如连续切片或免疫组化检查等)，有9%～30%发现转移〔8〕，而RTPCR则具有更高的检出率；Bettlheim等〔9〕对单一切面的HE染色检查的921例无淋巴结转移的乳腺癌组织块进行6个切面的HE染色，结果又发现83例微小转移（9%）。由此可见，应用多层切片的检查方法有助于微小转移灶的检出。Nahrig等〔10〕对44例49枚SLN采用1张切片HE染色法，18例出现SLN转移；将检查为阴性的SLN组织块间隔150 μm再连切5张，经免疫组化染色，又发现4例转移。本组患者的SLN均由指定的病理科医生进行单独检查，以保证检查的准确性。今后我们将增加切片层面并加做免疫组化，以发现更多的微小转移灶，进一步降低假阴性率。

【参考文献】
1 Molland JG,Dias MM,Gillet DJSentinel node biopsy in breast cancer:results of 103 cases〔J〕Aust N Z J Surg,2000；70:98102

2 Albertini HLyman GHCon C，et alLymphatic mapping and sentinel nod biopsy in the patients with breast cancer〔J〕JAMA,1996；276:181822

3 Borgstein PJ,Pijpers R,Comans EF,et alSentinel lymph npde biopsy in breast cancer:guidelines and pitfalls of lymphoscintigraphy and gamma probe detection 〔J〕J Am Coll Surg,1998；186:27583

4 Uren RF,Howman Gile R,Renwick SB,et alLymphatic mapping of the breast，locating the sentinel lymph nodes〔J〕World Surg,2001；25(6):78993

5 Bale A,Gardner B,Shende M,et alCan interpectoral nodes be sentinel nodes〔J〕? Am J Surg,1999；178:3601

6 Turner RR,Chu KU,QI k,et alpathologic features associated with nonsentinel lymph node metastases in patients with metastatic breast carcinoma in a setinel lymph node〔J〕Cancer,2000；89:57481

7 Mc Master KM,Tuttle TM,Carlson DJ,et alSentinal lymph node biopsy for breast cancer:a suitable alternative to routine axillary dissection in multi institutional practice when optimal techique is used〔J〕Clin Oncol,2000；18(13):25606

8 Csrni GMetastases in axillay sentinel lymph node in breast cancer as detected by intensive histopathological workup〔J〕J Clin Pathol，1999；52(12);9224

9 International(Ludwig) Breast Cancer Study GroupPrognostic importance o