【摘要】 目的 探讨乳腺癌围手术期护理方法,减少术后并发症发生，防止患侧上肢功能障碍。方法 将171 例乳腺癌根治术患者随机分为甲、乙两组,甲组以功能制护理工作模式实施疾病护理，乙组以责任制护理工作模式实施系统化、人性化整体护理。结果 两组并发症发生率差异有显著性意义(P<0.05)，患侧上肢功能锻炼有效率差异有高度显著性意义(P<0.01)。结论 通过加强术前心理护理、术区皮肤准备、术后伤口观察、创面持续负压引流和乳腺背心加压包扎及进行患侧上肢功能锻炼等护理,有效地减少了术后并发症的发生，患侧上肢功能基本恢复正常。

【关键词】 乳腺癌 围手术期 护理 并发症 功能锻炼

乳腺癌是妇女常见恶性肿瘤。近年来,我国乳腺癌发病率呈逐年上升趋势,其发病率在我国已居妇女恶性肿瘤首位，占全身恶性肿瘤的7%～8%，其治疗手段以手术治疗为主的综合治疗。我科大多采用乳腺癌改良根治术，该术式属于功能性根治术。为减少乳腺癌根治术后并发症发生,防止患侧上肢功能障碍，提高病人生存质量,2002年5月~2006年5月,我对乳腺癌术中乙组病人加强了术前心理护理、术区皮肤准备、术后伤口观察、创面持续负压引流和乳腺背心加压包扎及患侧上肢功能锻炼等护理,取得了较好疗效,现将有关护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2002年5月~2006年5月在我科进行乳腺癌根治术中,病例随机分组,甲组65例,年龄30～76岁,平均51.3岁,乙组106例,年龄28～73岁,平均49.8岁。根据乳腺癌TNM国际分期：甲组Ⅰ期8例,Ⅱ期40例，Ⅲ期15例，Ⅳ期2例;乙组Ⅰ期18例,Ⅱ期62例,Ⅲ期22例,Ⅳ期4例。

1.2 方法 护理方式甲组以功能制护理工作模式实施疾病护理。乙组则以责任制护理工作模式实施系统化、人性化整体护理。

1.3 统计学处理两组比较采用χ2检验。

2 术前护理

2.1 术前准备 随同医生查房,了解病情,了解手术范围;行饮食指导，给予高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，增强机体对手术的耐受力;除按备皮范围准备外,如需植皮,应备好供皮区皮肤,使用脱毛剂去腋毛,减少皮肤的刮伤。

2.2 心理护理 乳腺癌病人术前往往有焦虑、恐惧、紧张、痛苦心理,表现为入睡困难、沉默寡言、不思饮食、烦躁易怒等。病人入院后,我们根据病人的性格、文化素养、家庭环境、社会地位等因素,对病人进行心理护理。鼓励病人倾诉自己的心理感受;寻求病人的社会支持系统；给予生活及心理支持;请其他病友现身说法,促进病人适应性反应;告知手术方法,术前、术后注意事项,教会病人有效咳嗽排痰的方法;使其理解术后加压包扎、创腔持续负压引流及患侧上肢功能锻炼的重要意义,以良好的心态接受手术。

3 术后护理

3.1 病情观察 乳腺癌术后,常规持续低流量吸氧,保持其呼吸平稳;在应用止血药物的同时,注意血压、脉搏的变化及伤口敷料干燥与否和引流液的色、量,一般于手术后1～2天,每日引流血性液约50～100ml,以后渐减少,颜色由红色转为淡红色,最后为淡黄色的澄清液。如每6小时血性液大于100ml,应考虑为术后出血,若引流液浑浊并有絮状物漂浮提示有创面感染［1］，应及时报告医生采取相应措施。本组病例均未发生术后出血现象。

3.2 预防肺部并发症 教导病人术前进行呼吸肌及呼吸功能锻炼，采用沙袋加压腹式呼吸训练和有效咳嗽训练［2］；术后早期下床活动，做深呼吸锻炼，对切口疼痛者,给予肌肉注射止痛药或置微量止痛泵。病人术后平卧6小时后取半卧位并给予扣背,进行排痰,同时给予雾化吸入每日2次,每次30分钟；刀口加压包扎松紧度适宜，以免因包扎过紧影响胸廓活动。起到预防肺炎、肺不张作用。本组术后无肺炎和肺不张发生。

3.3 饮食 病人术后6h无麻醉反应者可给予正常饮食,尤其高热量、高蛋白、高维生素的饮食;条件允许者给予白蛋白等静滴,以利于术后伤口愈合。

3.4 刀口护理，防止皮下积液和皮瓣坏死等并发症 我们采用胸壁及腋窝创面多侧孔乳腺管持续负压引流和乳腺背心加压包扎的方式，引流渗血、渗液，促使皮瓣紧贴胸壁，通过创面的血浆渗透营养皮瓣，便于新生毛细血管进入皮瓣建立新的血液循环［3］，使皮瓣逐渐生长、成活。创面引流管应妥善固定并保持持续负压吸引状态，间断挤压各引流管保持通畅。乳腺背心包扎的压力要适中，感觉不紧为宜。若乳腺背心过松，不能有效的加压包扎，使渗液积于皮瓣下，皮瓣不能与胸壁牢固固定，皮瓣的新陈代谢发生障碍导致皮下积液积血甚至坏死的发生，若乳腺背心过紧，会压迫皮瓣，影响皮瓣的血液循环、导致缺血。术后5天内要注意观察患侧上肢皮肤颜色、温度、脉搏是否与对侧相同,有无呼吸困难、进食易饱胀、上肢麻胀感,以便及时调整乳腺背心的松紧度,恢复患侧上肢的正常血运循环。

3.5 患侧上肢护理，防止患侧上肢水肿及功能障碍 1）患侧上肢水肿是根治术后常见的并发症。术后常规预防性抬高患侧上肢，出现水肿者,予患肢按摩,弹力绷带包扎,禁止在患侧上肢测量血压、静脉注射、补液,并避免患侧卧位,平卧或健侧卧位时均用软枕将患侧上肢抬高,处于舒适位置。2）术后7日内患侧上肢上臂内收于胸臂侧，可进行握拳、伸指、曲腕及肘部的曲伸活动。术后7到8日患侧上肢可逐渐抬高如钟摆运动，同时鼓励病人自行进食、梳头、洗脸。术后9到12日患侧上肢进行适度肩部运动，同时开始进行局部按摩。术后13到14日练习将患侧手掌置于颈后，使患侧上肢逐渐抬高至患者自开始锻炼时的低头位，达抬头、挺胸位、进而能以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳廓为止。以后继续练习患侧上肢循序渐进地进行摸高、旋转、外展运动直至患侧上肢功能接近健侧。

3.6 心理护理 术后继续给病人及其家属心理上的支持,鼓励夫妇双方坦诚相待,诱导正向观念,理解失去一侧乳房较之失去生命,代价是很小的。促进病人各方面适应性反应和自理,达到身心两方面全面康复,能适应生活方式的改变。

3.7 健康教育 指导妇女普及乳房自查技能,以利早诊早治;不宜给患侧上肢测量血压、静脉穿刺;避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体;坚持放疗、化疗、内分泌、免疫治疗及定期复查;术后5年内避免妊娠;乳房再造术应在术后3个月进行。

4 结果

4.1 并发症 全组术后并发症发生率为29.8%,其中甲组26例(40.0%),皮下积液14例,皮下感染4例,皮瓣部分坏死10例(其中4例需植皮术),患侧上肢淋巴水肿（按淋巴学的国际协会标准）Ⅰ级2例，Ⅱ级1例,患肢外展小于90度6例；乙组25例(23.6%),轻度皮瓣切缘坏死21例,皮下积液18例，全组无手术死亡，见表1。

表1 两组乳腺癌术后并发症发生率比较（略）

由表1可见，乙组并发症发生率低于甲组，即两组术后并发症发生率差异有显著性意义（P<0.05），乙组乳腺癌术后并发症发生率低，可能与实施系统化、人性化整体护理有关。

4.2 患侧上肢功能 术后14日患侧手可越过头顶摸到对侧耳廓为有效者，全组患侧上肢功能锻炼有效率为（76.0%）,其中甲组有效者32例（42.9%），乙组98例（92.5%），见表2。

表2 两组乳腺癌术后患侧上肢功能锻炼有效率比较（略）

由表2可见，乙组有效率显著高于甲组，即两组有效率差异有高度显著性意义（P<0.01），乙组有效率高，可能与实施系统化、人性化整体护理有关。

5 体会

171例乳腺癌根治术后并发症发生率为29.8%，患肢功能锻炼有效率为76.0%。以疾病护理的甲组与以系统化、人性化整体护理的乙组,两组并发症发生率差异有显著性(P<0.05),乙组显著低于甲组；患肢功能锻炼有效率差异有高度显著性(P<0.01)乙组显著高于甲组。我们认为,实施系统化、人性化整体护理,通过加强术前病人心理护理、术区皮肤准备、术后伤口观察及创面持续负压引流和乳腺背心加压包扎的护理、患侧上肢功能锻炼,能有效地减少术后并发症发生,患侧上肢功能锻炼能正常进行,病人术后心理承受能力得到改善。

【参考文献】
［1］ 贺艳，王圣芳，张秀英.乳腺癌根治术后皮下积液和皮瓣坏死的护理［J］.齐鲁护理杂志，2004，10(9)：671

［2］ 邵剑，张馨，黄璜，等.术前呼吸功能锻炼对胸心外科手术病人肺功能的影响［J］.中华护理杂志，2004，39（6）：401

［3］ 王振杰，卞加兴.乳癌根治术皮瓣处理体会［J］.中国实用外科杂志，1994，14（7）：444

［4］ 黄华兰，王逸茹，王妙君，等.乳腺癌与鼻咽癌患者情感特征对比研究［J］.现代护理,2006,12(7):589-591