【关键词】 微腺癌 微转移进展

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，死亡原因几乎均为远处转移［1］。经术前常规检查没有发现任何转移迹象的患者约有20%将于术后出现复发和转移，同时术后常规病理检查腋窝淋巴结为阴性的乳腺癌患者约有12%会在术后5年内死于转移复发。早期发现处于亚临床阶段的微转移，对于提高乳腺癌的治愈率和生存率具有重要临床价值。现在就目前乳腺癌微转移的研究状况作一综述。

1 微转移的概念

微转移是指常规检查方法不能发现的恶性肿瘤转移灶，包括直径小于2 mm的微小转移及肿瘤原发灶以外组织或循环中的单个肿瘤细胞。尽管对微转移的大小标准尚存在争论，多数学者仍以直径<2 mm为界，作为微转移的判断标准［2］。

2 微转移的检测方法

目前微转移的检测方法较多，但象免疫组织化学染色，流式细胞技术，免疫放射方法，ELISA都受抗体敏感性，特异性及稳定性的限制；而RTPCR是目前检测隐匿癌的最有效方法之一，简便、灵敏、特异性高，其灵敏度可达10-7～10-8。Felton等［3］报道，以MUC1为肿瘤标记物，用RTPCR法能从105个淋巴细胞中检测到一个MCF7乳腺癌细胞。当然，现阶段RTPCR检测肿瘤微转移尚存在一定局限性。主要表现在：⑴缺乏肿瘤特异性靶RNA、靶RNA的非特异性表达、假阳性和假阴性问题的困扰；⑵方法学本身的限制，一方面正是由于该方法高度敏感，可因下述原因出现假阳性：①受检组织污染少量癌细胞或上皮细胞；②人基因组DNA的污染；③待检非癌细胞非特异性低丰度表达组织特异性靶mRNA。二是RNA易被广泛存在的RNA酶降解而出现假阴性。随着新的肿瘤特异性靶RNA的发现、PCR反应条件的优化以及定量PCR技术的不断成熟，涉及肿瘤细胞的微转移灶的诊断将更为敏感、特异和可靠，相信RTPCR会进一步迈入临床，成为检测临床肿瘤微转移的常规方法。

3 微转移检测的位点

3.1 腋淋巴结的微转移检测

目前乳腺癌术后放、化疗的最主要依据是腋窝淋巴结的转移情况［2］。然而，并非常规病理学检查阴性者即可认为腋淋巴结确实无转移，之所以这部分患者中仍有 20%～30%很快出现转移、复发、死亡，其原因之一应考虑为“漏诊”，进而“误治”。有人以MUC1为标记物对乳腺癌患者的108个常规组织学检查阴性的腋窝淋巴结进行RTPCR检测，结果阳性检出率为 66%［4］。研究认为，对腋淋巴结微转移灶的检测，使以往依据患者各种危险因素来推断体内是否存在隐形转移癌灶的方法得到突破性发展，为乳腺癌患者术后的全身治疗提供了有力的依据。腋淋巴结微转移的检测同样为保乳术的选择提供了更准确的依据［5-7］。早期检测到腋淋巴结微转移并给予治疗上的干预，可能会提高总体治疗结果。但不要过分依赖前哨淋巴结的情况来决定腋窝淋巴结清扫术的取舍，因为有部分病例存在非前哨淋巴结的转移［8］。

3.2 血行途径微转移的检测

以Fisher为代表的新乳腺癌生物学理论已逐渐取代了经典式的Halsted理论。大量临床研究证实，乳腺癌是一种全身性疾病，其转移及播散在很早即可发生。血行播散是乳腺癌转移的重要途径，且与淋巴结转移无相关性。据统计约50％～70％的乳腺癌患者就诊时已有转移，而尸检结果显示50%～80%的乳腺癌患者存在骨髓转移。Slade等［9］以CK19为标志物采用定量RTPCR法对非肿瘤患者、原发性乳腺癌患者及乳腺癌转移癌三组患者的外周血及骨髓进行检测，结果显示，23例原发性乳腺癌中外周血微转移阳性率为13％，骨髓检出率为61％；37例转移癌中外周血检出率为54％；而非肿瘤患者的45份外周血及30份骨髓检出结果均为阴性。依据Jamses Ewing的血液携带理论，外周血与骨髓在微转移检出上的差异，其原因可能为：①外周血对肿瘤细胞的稀释作用，外周血是肿瘤细胞转移途中的不定位点；②骨髓对肿瘤细胞的网罗浓缩作用；③骨髓是乳腺癌最易发生远处转移的部位。尽管外周血取样简单，但并不能完全替代骨髓检测。然而相对骨髓而言，检测血液微转移至少有以下特点：①患者容易接受，可以多次反复采集标本，动态了解循环肿瘤细胞的含量及其变化；②通过对术后循环中肿瘤细胞量的检测，判断化疗方案是否有效，并选择适当化疗方案；③通过对术后血液微转移监测，判断肿瘤复发或转移。有人对骨髓微转移与腋淋巴结的关系进行研究，部分学者认为，两者之间存在正相关［10］，但一些研究结果则不同。Braun等［11］研究，在301例腋窝淋巴结常规检查阴性的乳腺癌患者中，100例存在骨髓微转移，随访4年，14例死于癌症转移；201例无骨髓微转移，仅2例死于癌症，并发现骨髓微转移与淋巴结转移无相关性，因此在淋巴结阴性的患者中检测骨髓更有意义。

4 微转移常用的检测指标

目前针对肿瘤检测的标志物主要有2类：一是肿瘤特异性标志物，二是组织特异性标志物，目前在乳腺癌中尚无已确认的特异性基因，下面就细胞角蛋白19（CK19），癌胚抗原（CEA），乳腺球蛋白（Hmamhuman mammaglobin），乳腺上皮粘蛋白(small breast epithelial mucin，SBEM)等一些近年来作为乳腺癌微转移研究热点的肿瘤标志物进行讨论。

4.1 细胞角蛋白(CK)

CK起源于上皮细胞，是上皮分化的最可靠标记物，对上皮组织的定性具有独特的价值。而血液、淋巴结、骨髓组织属于结缔组织，CK在这些组织中不表达。有学者采用RTPCR技术，对15例乳腺癌患者的癌组织及其61个腋窝淋巴结中CK19 mRNA含量进行检测。结果显示：15例患者乳腺癌组织均有CK19 mRNA表达，5例正常淋巴结均无表达。患者的61个淋巴结中，7个组织学检查转移灶阳性，其CK19 mRNA为阳性，其余54个组织学检查阴性的淋巴结中，12个CK19 mRNA检测为阳性。但国外研究者发现CK19存在有伪基因序列CK19a及CK19b。CK19b 信号起源于基因组DNA，其序列的84.7%与CK19相同，可引起假阳性结果。故他们对先前所报道的以CK19 mRNA检测微转移的敏感性和特异性提出了质疑。

4.2 癌胚抗原(CEA)

CEA是一种分子量为1.8 kD的糖蛋白，因其在胚胎发育时可正常分泌而得名。韩正祥等人用RTPCR方法检测58例乳腺癌患者外周血，阳性率为34.6%，而良性肿瘤患者和健康者表达均阴性。但很多研究表明CEA特异性不高，几乎所有上皮组织及其源性肿瘤组织都可以检测出CEA mRNA，除结肠癌细胞表达CEA外还可以见于胰腺癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺髓样癌和某些非癌患者，同时血清中影响CEA的因素较多，如胆管结石等可以影响CEA含量。

4.3 乳腺球蛋白(Hmam)

乳腺球蛋白基因，是第一个应用差异筛选分离得到的新的乳腺癌相关基因。 1996年Waston等首次指出Hmam的表达仅限于成人的乳腺组织和乳腺癌细胞株，在乳腺癌原发灶中的表达明显高于正常乳腺组织，并提出Hmam有可能成为检测乳腺癌微转移新的标志物。国内学者用巢式RTPCR检测Hmam mRNA在乳腺癌外周血中的表达，Hmam mRNA在乳腺癌患者外周血表达的阳性率为 30.1%，16例乳腺良性疾病的患者表达均为阴性，同时指出Hmam mRNA的表达与患者年龄、原发灶大小、临床分期等无显著差异，17例Hmam mRNA表达阳性的患者经手术后早期短疗程化疗转阴率为41.2%，手术前 Hmam mRNA表达阴性者经上述治疗后无1例阳性，该作者指出Hmam mRNA特异表达于乳腺癌外周血有可能成为诊断和判断预后的一个独立指标。综合上述Hmam具有以下几种特性，使其有可能成为临床上有价值的标志物：①Hmam是一种特异性蛋白，它的过量表达更倾向于反映乳腺上皮细胞特异性改变；②RTPCR在正常淋巴结或外周血白细胞检测不到Hmam mRNA的表达，可用于乳腺癌微转移的检测；③Hmam是一种潜在性的分泌蛋白，在肿瘤患者血清中可能检测到它的存在，与其他的乳腺癌肿瘤标志物相比可能具有更大的临床意义；④Hmam基因表达与乳腺癌分期、ER、RP 的状态、年龄、病理类型等关系报道不一致，有待扩大样本并进行长期随访。

4.4 乳腺上皮粘蛋白(SBEM)

2002年5月Richard等［12］利用公共序列表达的同位素标记技术（EST）和基因表达分析数据库（SAGE）首次报道了一种新的用于检测乳腺癌微转移的标志物乳腺上皮粘蛋白（SBEM），指出该蛋白表达具有特异性，仅在乳腺和唾液腺中表达，与 muc1 相比具有高度特异性，可用于乳腺癌微转移的检测，可作为临床早期诊断乳腺癌生物学标志物，该作者检测 54 例乳腺癌组织 SBEM有50例阳性，同时该指标与Hmam相关，它们常常高表达于阳性淋巴结。杨华伟等［13］利用巢式RTPCR检测67例乳腺癌、16例乳腺良性肿瘤及20例健康志愿者外周静脉血的SBEM mRNA，结果67例乳腺癌外周静脉血的SBEM mRNA表达率为50.7％，而乳腺良性肿瘤及健康志愿者外周血表达均阴性。提示SBEM mRNA特异表达于乳腺癌患者的外周血，有可能作为检测乳腺癌血行微小转移的指标，SBEM mRNA阳性提示血循环中有乳腺癌细胞，预示着有血源转移的可能。SBEM mRNA可能成为诊断乳腺癌和判断预后的一个指标。

综上所述，乳腺癌的微小转移与患者预后密切相关，有可能成为一个独立的预后指标，其价值将优于肿瘤分期和分级，特别是早期乳腺癌淋巴结、外周血、骨髓的微小转移等对患者的预后至关重要。及时发现肿瘤的血行播散并给予有效治疗，将有助于杀灭血中播散肿瘤细胞，减少日后肿瘤转移的发生，改善预后和提高生存率。随着分子生物学技术的发展和应用，特别是PCR技术的发展和成熟使得乳腺癌患者的外周血检测微转移成为可能。我们认为，通过同时检测多种特异性标志物及对这些标志物进行连续动态观察可提高检测的敏<