【关键词】 乳癌改良根治术 胸长神经 胸背神经

在乳腺癌手术中淋巴结清扫过程中神经、血管的保护尤其重要，我院2003年6月～2005年10月间，在行乳腺癌改良根治术淋巴结清扫时，共有47例患者采用从腋静脉鞘分离解剖保护胸长神经、胸背神经，减少或避免其神经的损伤及患者术后神经损伤所引起的并发症，取得较好效果。

1 临床资料

11 一般资料 本组47例乳腺癌患者均为女性，年龄31～62岁（平均435岁）。术后临床病理分期（AJCC/UICC）T1N1M0 5例,T2N0M0 13例,T2N1M0 25例,T3N1M0 4例。

12 手术方法 在行乳腺癌改良根治术的过程中，在切除乳房之前先清扫腋静脉周围的淋巴结、脂肪组织；先行解剖腋静脉，由上向下、由内向外，显露贴肋骨的外侧，沿胸壁外侧前锯肌表面伴随胸外侧动脉下行的胸长神经；胸背神经循肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下降，其位于腋血管鞘的中部靠外下行。胸背、胸长二神经一般容易辨认，如不能确认，可用镊子轻轻夹持，观察是否引起所支配的肌肉收缩，即可得到证实。若发现腋窝淋巴结肿大或与之黏连，应放弃保留。腋窝清扫完毕后，连同乳腺大块剥离。以后冲洗、放置引流管同传统手术。

13 结果 本组47例患者均进行了术后观察和随访，随访时间为2～23个月，中位数为108个月。随访期间有1例死于乳腺转移。主要观察指标为术后1 w和10 w患侧上肢内收肌力；术后1个月和6个月患侧上肢肌肉健康，即有无萎缩、是否出现“翼状肩”，结果发现47例患者中未发现明显的胸长、胸背神经损伤所引起的“翼状肩”、患侧上肢内收无力等症状。局部均未见复发。

2 讨论

乳腺癌改良根治术式是目前国内治疗乳腺癌的主要术式，目前有关乳腺癌手术时均十分强调胸前神经的保护〔1～3〕。在行腋窝淋巴结清扫时行保留腋窝神经的术式可以最大限度减少对患者的影响，增加患者的信心，减少术后焦虑，以利于下一步的综合治疗〔4〕。本组患者在手术中都给以了神经保护，未发现明显的胸长、胸背神经损伤所引“翼状肩”、患侧上肢内收无力等症状，大大减轻了患者精神和肉体上的痛苦。在腋窝淋巴结清扫中，从腋血管鞘解剖，不仅易于寻找胸长、胸背神经并加以保护，而且也可以保护血管不受到损伤。胸长神经起自神经根，经臂丛后方进入腋窝，于腋血管鞘的中部靠外下行，沿前锯肌表面伴随胸外侧动脉下降，支配前锯肌。胸背神经起自后束，位于腋血管鞘的中部靠外下行，循肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下降，支配背阔肌。熟悉各个神经的解剖走行及功能，认识保护此神经对患者术后综合治疗及愈后的生存质量价值。在分离皮瓣、清理乳腺周边组织后，即行腋窝淋巴结清扫，清扫时应遵循有上向下、由内向外以便于寻找神经，在胸长、胸背神经不能确认时，可用镊子轻轻夹持，观察是否引起所支配肌肉收缩，即可得到证实〔1，2〕。但是在手术中应根据情况而变，如有发现重大淋巴结较多或已融合甚至已黏连不能因保护神经而影响手术效果。

【参考文献】
2 沈 魁，何三光实用普通外科手术学〔M〕沈阳：辽宁教育出版社出版，1991：11820

3 吴阶平，裘法祖黄家驷外科学〔M〕第5版北京：人民卫生出版社，1992：9012

4 秦 荣，马小干，向佳梅，等肋间臂神经弃留对乳腺癌改良根治术后患者早期心理康复的影响〔J〕中国临床康复，2005；9（12）：567