上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见的长期并发症之一。由于其发病机制中存在自行加重的恶性循环，患者常常要终生忍受该病带来的外观异常、疲劳乏力、反复感染和上肢功能障碍的痛苦［1，2］。回顾分析2000年1月－2004年12月收治的426 例乳腺癌患者中46 例乳腺癌术后发生上肢淋巴水肿的情况，对影响上肢淋巴水肿的因素进行分析，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

426 例乳腺癌患者均为女性，年龄30～72 岁，其中左侧乳腺癌250 例，右侧乳腺癌176 例。病理组织学分型：非浸润性癌93 例，浸润性特殊癌65 例，浸润性非特殊癌268 例。根治术23 例，改良根治术398 例，保乳术5 例。

1.2 水肿测量方法

于患肢腕横纹处、腕上10 cm处、肘部及肘上10 cm处分别测量其周径与健侧对比。

1.3 水肿程度的分类标准

轻度水肿：患侧上肢水肿最明显处的周径比健侧粗3 cm以下，多限于上臂近端；中度水肿：患侧上肢水肿最明显处的周径比健侧粗3～6 cm，水肿范围影响到整个上肢，包括前臂和手背。重度水肿：患侧上肢水肿最明显处的周径比健侧粗6 cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢，包括手指，使整个上臂和肩关节活动受限。本组资料轻度水肿22 例，中度水肿20 例，重度水肿4 例。

1.4 分析方法

按预定的取值方法进行取值，用PEMS统计软件包(华西医科大学出版，第2.1版)进行多因素逐步逻辑回归(Logistic回归)统计学处理，分析各种因素对乳腺癌术后出现上肢淋巴水肿的作用。Logistic回归分析取值范围及取值方法见表1。

2 结 果

2.1 上肢淋巴水肿危险因素的单因素分析结果

对所收集的11个因素(变量)应用比数比检验作单因素分析，在∝＝0.05水平上初筛出9个与乳腺癌术后上肢淋巴水肿有关联的因素(见表2)。426 例乳腺癌患者术后发生上肢淋巴水肿46 例，占10.7％。

2.2 乳腺癌术后上肢淋巴水肿危险因素的多因素Logistic回归分析结果

对单因素初筛出9个因素进行多因素Logistic回归分析，采用后退法选择变量，在∝＝0.05水平上最终进入多因素条件Logistic回归模型的变量共6个，结果见表3。表1 Logistic回归分析取值范围及取值方法表2 乳腺癌术后上肢淋巴水肿危险因素的单因素分析结果

3 讨 论

乳腺癌是我国女性高发恶性肿瘤。目前，手术治疗为乳腺癌的首选方法。术后上肢淋巴水肿作为腋窝淋巴结清扫和放疗的后遗症，成为长期困扰外科医生的一大难题，同时患者也因此轻则影响生活质量，重则成为残疾［1，2］。据报道，按目前的常规乳腺癌改良根治术方法，术后上肢淋巴水肿的发生率为6％～62％，并且发病率随时间的推移而逐渐增加［3，4］。术后3～6个月的发病率可以从5％上升到11％；77％的乳腺癌患者术后3年内发生了上肢淋巴水肿，之后上肢淋巴水肿的发病率以每年1％的幅度增加［5］。

乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生是多因素的，受手术方式、辅助治疗措施和随访严密程度等因素影响颇大。本研究的多因素条件Logistic回归分析显示，腋窝放疗、乳腺放疗、伤口感染、体重增加是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的危险因素，而上肢功能锻炼是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的保护因素。表3 乳腺癌术后上肢淋巴水肿危险因素的多因素Logistic回归分析结果

因 素回归系数标准误标准回归系数WaldP值OR腋窝放疗1.7210.4161.96313.132＜0.012.54乳腺放疗1.3200.5392.26715.198＜0.012.667伤口愈合并发症0.7850.3283.68811.652＜0.011.897BMI2.0850.6783.10520.163＜0.014.845上肢功能锻炼－0.2070.046－2.0359.568＜0.010.864肿瘤部位0.4890.1782.67114.768＜0.013.418

乳腺癌术后上肢淋巴水肿是一慢性过程。可分为淋巴液蓄积、脂肪组织增生以及纤维化三个阶段［6］。目前淋巴水肿的治疗尚缺乏有效的方法［7，8］。非手术治疗有肢体按摩、患肢抬高、压迫方法、烘绑、微波照射、药物等，对预防淋巴水肿的形成和治疗轻度淋巴水肿有一定疗效，而对重度水肿，由于发生了明显的皮下纤维化，其治疗效果不理想，还需探索其他的治疗方法，如手术方法［9，10］。这些方法合并使用可明显降低淋巴水肿的发生率，减轻患者的痛苦。但是没有一种非手术或手术治疗能完全恢复受患肢体。因此，关键在于预防［11］：腋清扫范围应适当。由于腋清扫范围对水肿发生影响很大，故应当注意清扫操作要符合手术规范；适当采用保守性手术方式。近年来认为乳腺癌很大程度上可以视为一种全身性疾病，很多患者手术切除范围可以适当缩小。但目前我国根治术仍然是很多综合医院和基层医院的主要术式。改良根治术的治疗效果并不亚于根治术，而规范的全身性治疗有可能会提高患者的预后，以改良根治术替代根治术可以使淋巴回流的代偿功能得到更好的保护，而其他与水肿发生有关的术后并发症也可能减少；放疗的应用要适当。与乳腺癌是一种全身性疾病的新观念相吻合，大量的前瞻性研究证实，放疗虽可以显著降低乳腺癌的局部复发率，但还没有足够的证据证明它可以降低病死率。放疗诱导上肢淋巴水肿的作用十分明确，因此放疗的指征应当严格掌握，不宜过度应用。照射的范围和剂量也应当注意个体化。对于腋清扫手术十分彻底而淋巴结转移不很严重的患者，尤其是其中转移限于胸小肌以下水平者，更不宜对腋窝进行过度照射。癌肿位于乳腺内侧、基本没有腋窝淋巴结转移的患者，放疗的重要是乳内淋巴结，而不是腋窝；预防和及时处理手术并发症；注意手术侧上肢的保护和功能锻炼。适时、合理的上肢功能的锻炼，可以使腋窝部位愈合平展，符合上肢生理活动的位置，最充分地发挥代偿机制的作用，防止畸形愈合和瘢痕收缩压迫。在医疗和患者日常生活中均应注意避免一切可能引起患侧上肢淋巴渗出增多或淋巴引流受阻的因素，如患侧上肢长时间下垂、受压、外伤、感染，患侧上肢采血、输液及用力甩动上肢等。

【参考文献】
［1］ HERDSMITH A，RUSSO A，MURACA M G，et al.Prognostic factors for lymph edema after primary treatment of breast carcinoma［J］.Cancer，2001，92(7)：17831787.

［2］ PASKEU E D，STARK N.Lymph edema：knowledge，treatment，and impact among breast cancer survivors［J］.Breast J，2000，6(7)：373378.

［3］ CAMPISI C.Surgery of breast cancer，secondary lymph edema and quality of life：A challenge for the general surgeon［J］.Ann Ital Chir，2002，73(5)：471.

［4］ KOSIR M A，RYMAL C，KOPPOLU P，et al.Surgical outcomes after breast cancer surgery：Measuring actute lymph edema［J］.J Surg Res，2001，95(2)：147151.

［5］ PETREK J A，SEMIE R T，PETERS M，et al.Lymph edema in a cohort of breast cancinoma survivors 20 years after diagnosis［J］.Cancer，1998，83(12 s)：27982802.

［6］ BRORSON H，SVENSSON H.Liposuction combined with controlled compression therapy reduces arm lymphedema more effectively than controlled compression therapy alone［J］.Plast Reconstr Surg，1998，102(4)：1058.

［7］ BRORSON H，SVENSSON H.Complete reduction of lymphedema of the arm by liposuction after breast cancer［J］.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，1997，31(2)：137.

［8］ MILL T A，WYATT L E，RUDKIN G H.Staged skin and subcutaneous excision for lymphedema：a favorable seport of long term results［J］.Plast Reconstr Surg，1998，102(5)：1486.

［9］ STANTON A M，BADGER C，SITZIA.Noninvasive assessment lymph edematous limb［J］.J Lymphol，2000，33(3)：122135.

［10］ ERICKSON V S，PEARSON M L，GANZ P A，et al.Arm edema in breast cancer patients［J］.J Natt Cancer Inst，2001，93(2)：96111.

［11］ 王天峰，林本耀.乳腺癌腋清扫后上肢淋巴水肿成因与防治［J］.中国肿瘤，2000，9(1)：2729.