【关键词】 乳腺癌

乳腺癌术后局部复发是指乳腺癌术后术野皮肤、皮下、同侧腋下及胸骨旁、胸壁上出现癌结节。我科1995年—2000年收治乳腺癌术后单纯局部复发患者30例，现就其复发原因及处理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料30例全部为女性，年龄33~57岁。右侧20例，左侧10例，首次治疗均在基层市、县级以下医院进行。全部病例分别经针吸细胞学或常规病理检查证实为复发乳腺癌。

30例首次术前均无辅助性放、化疗；术后有辅助性放、化疗的仅7例，且均不规范和完整。首次共施行了33例次手术，根治术3例（均为乳房肿块切除术后再手术）、改良根治术13例、全乳切除术4例、单纯乳房肿块切除术3例、术式不详7例。

复发灶位于胸壁切口及周围者19例（其中单个结节11例、多发结节8例）；胸壁+腋淋巴结复发6例；单纯腋淋巴结复发5例。1年内复发14例、2年内复发12例、2年以上复发4例。复发时间最短3个月，最长4年，平均复发时间为15个月。2年内复发占87.5%。由于大部分病例首次治疗资料不详，因而无法正确统计其病理分期。

1.2 处理方法

根据不同病情采取了相应的综合治疗。14例胸壁多发结节和胸壁+腋淋巴结复发病例采取以放、化疗为主的非手术治疗，其中单纯放疗6例、放疗+全身化疗8例。16例胸壁单个结节和单纯腋淋巴结复发者采用手术+放、化疗的综合治疗，扩大根治术1例、根治术4例、局部病灶切除8例、腋淋巴结清扫3例。单纯放疗用于胸壁切口及周围复发且经济条件受限者。放疗+全身化疗多用于胸壁多发结节或并有腋淋巴结复发病例。根治性手术及腋淋巴结清扫术后照射胸壁及淋巴引流区。另外根据腋淋巴结病检结果、激素受体检测结果及身体状况采用全身化疗。化疗主要采用CAF方案4~6周期，未用过化疗及经济条件差者则用CMF方案4~6周期。受体检测结果阳性者酌情口服TAM或MA。

2 结果

非手术治疗14例中病灶完全消失（CR）4例、病灶缩小50%以上（PR）6例、稳定（SD）3例，1例首次手术后3个月胸壁+腋淋巴结复发病例在治疗过程中出现肺转移而中断治疗出院。手术综合治疗的16例均临床治愈出院。30例中有随访结果的20例，目前存活11例，最短3年、最长5年；死亡9例，均在出院后1~3年内死于远处转移。死亡的9例均为腋淋巴结复发的病例，说明了有腋淋巴结转移的乳腺癌预后较差。

3 讨论

一般认为乳腺癌术后局部复发的可能原因为：①原发灶向周围浸润；②手术切口种植；③肿瘤细胞逆向移动到手术切口边缘。胸壁复发的高危因素为：①原发灶较大；②原发灶固定于皮肤；③淋巴结阳性数≥4，尤其是原发灶病理分化且淋巴管或血管广泛受侵；④原发灶固定于胸壁或手术范围不恰当[1]。而本组病例除上述原因外笔者认为尚有如下原因：①未能正确掌握手术时机；②术式选择不当；③未采取规范的综合治疗，缺少手术前后的辅助性治疗（放、化疗）。即以医源性因素为主（由于医生的认识水平、医院的技术及设备条件限制所致），少数是由于病人的认识水平及经济条件限制所致。由于乳腺癌延期手术的复发率较高，对诊断不明或高度怀疑为恶性的乳腺肿块，手术应慎重，应尽量减少术前活检机会，提倡术中快速病检[2]。如无术中快速病检，至少应做包括肿块在内的乳腺区段切除。一旦病理诊断为恶性病变，应及早补行根治性手术。本组有3例单纯乳腺肿块切除患者，因未做病检，或病检确诊为癌后未能及时补行根治性手术或放、化疗，分别在3~6个月内局部复发。目前外科手术仍是乳腺癌的主要治疗手段。虽然手术方式很多，但术式选择应坚持整体观念，要明确大多数乳腺癌具浸润生长或较多发生区域性淋巴结转移的特点，在做到早发现、早治疗的基础上，应强调乳腺癌的规范化治疗。对发现早、经济条件及治疗条件优越者，可选择各种改良方式，甚至保乳手术。这里要强调的是，虽然保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势，但其前提是需要较高的医疗技术、放射设备和治疗费用，这些在一般综合医院和基层医院都不具备，因而不宜勉强开展[3]。基层医院虽然都开展了乳腺癌的手术治疗，但其术式不规范，或不能按照所选术式的要求完成切除范围，或不能熟练掌握手术技巧，从而增加了术中残留及癌细胞种植的机会。本组2例施行过“全乳切除术”后局部复发的病人，再入院体检时见患侧部分乳腺残留；另有3例原施行“改良根治术”后局部复发的病人，在我院又施行了根治术，术中清除腋淋巴结分别为11、12、15枚。按吴凯南等[4]报道：“典型根治术清除腋淋巴结每侧平均15枚，改良根治术11.5枚”，可见此3例原改良根治术时的腋淋巴结基本未清除。

乳腺癌的规范综合治疗是乳腺癌治疗成功的关键。对“可切除乳腺癌”而言，手术虽可达到临床治愈的目的，但即使是一些早癌手术后仍有一部分出现局部复发和远处转移，如能在手术前后辅以放、化疗和内分泌治疗，则可以减少局部复发和远处转移，提高临床治愈率，特别是放疗能显著降低局部复发率[1~2]。本组病例仅有7例进行了术后放、化疗，而此7例的平均复发时间为26个月，比本组病例的平均复发时间15个月明显延长；其原因很多，但术后放、化疗延缓了复发可能是重要原因之一。有报道乳腺癌局部复发的5年生存率为42%~49%[1]。无论局部复发病例是否有亚临床转移或临床远处转移，局部复发灶的治愈可改善患者的生存质量。特别是首次手术不规范、术后未做任何辅助治疗者，对放、化疗可能较敏感，应尽可能采取以手术为主的综合治疗措施，仍可达到临床缓解和控制的目的。另外要加强对基层医务人员的培养，除强调做到“三早”外，还要使他们认识到乳腺癌的生物学特性，明确乳腺癌是一种全身性疾病，而不是局部疾病，使其对乳腺癌的治疗观念发生根本性转变。

【参考文献】
[1] 宫笑鸰，李 岩，主编.肿瘤基础与临床研究进展[M].香港：世界医学出版社，2000:193-194.

[2] 李树玲，刘 奇，主编.乳腺癌研究进展[M].济南：济南出版社，1996：475-476.

[3] 张保宁.乳腺癌外科100年[J].中华外科杂志，2003，25（6）：618-621.

[4] 吴凯南,涂天喜.改良根治术与典型根治术治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的疗效[J].实用肿瘤学杂志，1990，4（1）：38.