【关键词】 乳腺癌

【摘要】 目的 回顾性探讨乳腺癌术后放疗产生放射性肺炎的相关因素。 方法 1999～2004年426例乳腺癌术后患者行放射治疗。 结果 发生放射性肺炎37例，与放射野面积、化疗等有关。 结论 照射野面积、放疗后化疗及肺部基础病变增加了放射性肺炎的发生率。

【关键词】 乳腺癌 放射治疗 放射性肺炎

Correlation factor analysis of postoperative radiation pneumonitis in breast cancer patients

Fan Minxia，Chen Gang，Wu Zheng

Department of Radiation Oncology，Zhongshan Hospital，Shanghai200052.

【Abstract】 Objective To identify the correlation factors of postoperative radiation pneumonitis in breast can-cer patients.Methods A total of426breast cancer patients received postoperative radiotherapy.Results 37pa-tients developed radiation pneumonitis.Close relationship was noted between incidence of radiation preumonitis and field size，chemotherapy.Conclusion Irradiation field size，concurrent chemotherapy and lung disease history can increase the rate of radiation pneumonitis in breast cancer patients.

【Key words】 breast cancer radiotherapy radiation pneumonitis

乳腺癌是一种全身性疾病，目前多采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗手段。而放射治疗在其中占有重要的地位，然而乳腺癌患者在接受放射治疗后出现的并发症中，相当一部分是放射性肺损伤，主要表现为急性期的放射性肺炎和慢性期的肺间质纤维化。笔者收集了我科在1999～2004年间行术后放疗的乳腺癌患者共426例，对其中出现放射性肺炎的患者分析如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 1999～2004年在我科治疗的患者共426例，均由术后病理证实为乳腺癌。

1.2 手术方式 乳腺癌改良根治术259例，根治术97例，单纯乳腺切除术33例，保乳术37例。

1.3 病理资料 患者均为女性，年龄在22～74岁之间，中位年龄48岁。肿瘤分期Ⅰ～Ⅲ期。组织学类型为浸润性导管癌、浸润小叶癌、单纯癌、粘液腺癌、硬癌、髓样癌等。

1.4 术后化疗、内分泌治疗情况 （1）化疗（3～4周期）+放疗+化疗（2～3周期），共152例。（2）化疗（6周期）+放疗，共256例。（3）未行化疗而行单纯放疗，共18例。化疗方案为CMF（环磷酰胺+氨甲喋呤+5-氟尿嘧啶）159例;FMC方案（5-氟尿嘧啶+表阿霉素+环磷酰胺）229例;AT方案（表阿霉素+紫杉醇）20例。（4）患者内有324例在放疗中同时运用内分泌治疗。

1.5 放射性肺炎诊断标准 患者有肺炎症状（如干咳、发热、气急等）与体征（美国肿瘤放射治疗协作组放射性肺炎分级标准2级以上），特别是胸部平片和CT检查在照射野内出现肺组织炎性改变的影像学征象者，即可诊断为放射性肺炎，但需除外肺转移。

1.6 放射部位及放射源、剂量的选择 所有患者均照射:a.锁上野或腋锁野+腋后野;b.胸壁切线野（保乳术患者切口处补加电子束）;c.内乳野。采用直线加速器照射。锁上野病例数287例:上界环甲膜;下界第一肋骨下缘;内侧界位于体中线，沿胸锁乳突肌上行;外侧界是一竖线，与腋前线一致。采用8MV-X和10MeV-E混合照射，总剂量为50Gy。腋锁野病例数139例:上界、内界与锁上野一致;下界到第二前肋间隙;外侧界包括腋窝在内，肱骨头挡铅。照射方案同锁上野。照射腋锁野时，腋区不足剂量由腋后野补充。腋后野上界在锁骨下缘，内界应包括1cm的肺组织，外界包括部分肱骨皮质在内。采用8MV-X将腋窝区剂量补充至50Gy。胸壁切线野:上界为锁上野或腋锁野的下界;下界在乳房皮折线下2cm;内界与内乳野重叠1～2cm;外界在腋中线或腋后线，包括2cm左右肺组织。采用8MV-X照射（照射时加填充物），总剂量50Gy。内乳野:内界体中线;外界体中线患侧旁开5～6cm;上界接锁上野下界;下界在剑突处。采用8MV-X和12MeV-E混合照射，总剂量为50Gy。

1.7 统计学方法 采用卡方检验各组放射性肺炎的构成。

2 结果

全部患者均顺利完成放射治疗，经胸片及胸CT检查，发现有放射性肺炎表现的共有37例。大部分在1～8周后胸片及胸CT有炎性渗出、纤维化，表现为照射区域内肺出现散在片状渗出及索条状和片状影。出现区域主要在肺尖部及患侧肺门部。其中有临床症状者24例，症状严重者8例，主要表现为干咳、持续低热、气急等症状，经抗生素、大剂量激素治疗后症状缓解。

放射性肺炎的出现与受照面积有关，本组病例观察到采用腋锁野照射的患者发生放射性肺炎的比率高于采用锁上野照射的患者，18/139（12.94%）vs19/287（6.62%）。经统计学分析，P<0.05。年龄对放射性肺炎影响不大（P>0.05），但年龄较大且患病前有慢性肺病的患者会一定程度增加放射性肺炎的发生率。本组中出现严重临床症状的8例患者，平均年龄为62岁，且其中5例有慢性肺病史。

化疗时间与放射性肺炎的关系:本组病例中发生放射性肺炎的患者，采用化疗+放疗+化疗方案组的发生率远高于采用化疗结束后放疗方案组的发生率，19/152（12.5%）vs17/256（6.64%），统计学上有意义，P=0.001。

放疗中同时使用内分泌治疗不增加放射性肺炎的发生率，P=0.955。

表1 放射性肺炎的影响因素（略）

3 讨论

目前，我国乳腺癌的发病率已占据女性恶性肿瘤的首位，且呈不断上升趋势，放射治疗在乳腺癌综合治疗中起着重要的作用，而放射性肺炎是乳腺癌术后放疗最常见的并发症之一。国外报道乳腺癌接受放疗和化疗时，放射性肺炎的发病率为8.7% ［1］ 。国内刘俐等报道乳腺癌放疗后放射性肺炎的发生率为11%。本组病人共426例，发生放射性肺炎的病例数为37例，发生率为8.68%，和国内外报道相仿。它的发生机制仍未阐明。从近来研究资料表明，放射性肺炎有两种学说:（1）传统性（classical）放射性肺炎学说，认为主要是由于照射引起在照射野局部细胞因子的产生，导致肺纤维化;（2）播散性（sporadic）放射性肺炎学说，认为它是由免疫介导产生双侧淋巴细胞肺泡炎和局部放射野外（out of field）的反应。从临床影像学表现上，崔怀萍等分析100例乳腺癌放疗后所引起的胸部X线改变，将放射性肺炎的X线表现分为三种类型:（1）片状浸润型;（2）条片型;（3）纤维索条型。对放射性肺损伤的诊断，CT优于胸片能更早地发现放疗后轻微的渗出病变 ［2］ 。夏丽天等将放射性肺炎在CT上的表现分为四型:Ⅰ型磨砂玻璃型，Ⅱ型补 丁实变型，Ⅲ型含气不全型，Ⅳ型浓密的纤维化型 ［3］ 。

照射面积的增大会增加放射性肺炎发生的危险。在本组观察中，采用腋锁野照射的患者发生放射性肺炎的比率大于采用单纯锁上野照射的患者，这是因为采用腋锁野照射时，有较多体积的肺尖受到照射，而肺炎的发生与照射面积有关 ［4］ 。故在行腋锁野照射时，我们建议可采用精心设计照射野，同时增加电子束在照射剂量上的比重，尽可能减少肺尖受量。

在本组观察中，采用化疗+放疗+化疗的患者发生肺炎的比率增大。我们注意到采用化疗+放疗+化疗的患者，一般在放疗结束后2～3周即开始行化疗，而由于受照射的肺组织在3～4周恰为急性渗出性炎性改变，此时即开始化疗，会诱发或加重这种损害，临床上成为“回忆效应”（recall effect） ［5］ 。尤其是使用对肺组织损伤较大的化疗药物，如CTX、MTX和PTX ［6］ ，这就可能使两者造成的肺损害相叠加，增加放射性肺炎的发生。所以在乳腺癌术后放疗、化疗的衔接上应考虑到上述情况，尽可能防止两者肺损害叠加。

本组观察中发现患者的年龄并不影响放射性肺炎的发生，而放射性纤维化随年龄的增加而增加，尤其是伴有吸烟和慢性肺病史的患者发生几率明显增加 ［7］ 。我们观察到，在放疗中出现严重放射性肺炎的患者均为年龄较大且伴有多年慢性肺病史者，故在放疗中对年龄偏大且有肺基础疾病的患者，应认真对待，以免出现严重的并发症。放疗中接受内分泌治疗和未接受内分泌治疗的患者发生放射性肺炎的发病率无差别 ［8］ 。本组观察中也证实了此点。

综上所述，放射性肺炎的发生是一个复杂的病理生理过程，受多因素影响。只要依据患者病情，充分考虑所有可能的影响因素，制定出合理的综合治疗方案，降低其发生率是可能的。

参考文献

1 王淑莲，刘跃平，孙倩，等译.放射肿瘤学-治疗策略与实施.天津:天津科技翻译出版公司，2001，295.

2 傅尚志.放射性肺炎研究进展.中国癌症杂志，1999，9（1）:57.

3 夏丽天.胸部肿瘤放疗后引起放射性肺炎的相关因素及CT表现.实用放射杂志，2002，18（1）:15.

4 郝颖坤，李杰，韦森，等.Ⅱ期乳腺癌的术后放疗.中华放射肿瘤杂志，1998，9（7）:145-148.

5 申文江，