【摘要】 目的 探讨宫腔镜检（HS）对乳腺癌术后服用三苯氧胺(TAM)的绝经后妇女子宫内膜息肉诊治的临床价值。方法 选取乳腺癌术后服用TAM患者72例，分为绝经前组（32例）及绝经后组（40例），比较子宫内膜息肉阴道超声检查（TVS）及HS诊断与病理诊断，并随访子宫内膜息肉+内膜切除术(TCRP+E)手术后息肉的复发情况；比较未服用TAM患者(20例)与服用TAM患者(72例)内膜息肉的大小及病理改变。结果 服用TAM组TVS与HS诊断子宫内膜息肉符合率比较，差异有显著性（P＜005)；服用TAM组与未服用TAM组、服用TAM绝经前与绝经后组息肉长径比较，差异有显著性（P＜005）；服用TAM绝经前与绝经后组、绝经后服用TAM组与未服用TAM组息肉病理类型比较差异有显著性（P＜005）；术后6个月，服用TAM组经宫腔镜手术后均未见息肉复发，术后1年，TCRP组复发6例，TCRP+E组未见复发。结论 对乳腺癌术后服用TAM患者子宫内膜息肉的诊断，HS明显优于TVS；绝经后服用TAM所致内膜息肉体积较大，纤维型较多；TCRP+E是治疗乳腺癌术后服用TAM的绝经后妇女内膜息肉的金标准。

【关键词】 宫腔镜三苯氧胺子宫内膜息肉绝经后

三苯氧胺（tamoxifen，TAM）是一种抗雌激素药物，作为乳腺癌辅助治疗的首选药物在临床上广泛应用。TAM对绝经后妇女的子宫内膜是一种弱雌激素激动剂，长期服用，可能引起内膜异常改变。TAM治疗者内膜息肉发生率高于未用药者〔1〕，且与服用TAM有关的内膜息肉可以恶变〔2〕。目前对乳腺癌术后服用TAM妇女患子宫内膜息肉的诊断与治疗方法很多，但敏感性均不高，因此，我们对乳腺癌术后服用TAM妇女经宫腔镜检查（Hysteroscopy，HS）诊断子宫内膜息肉者进行分析，以探讨HS对乳腺癌术后服用TAM患者子宫内膜息肉诊治的价值。

1 对象与方法

11 对象 选自2000年3月～2003年6月在本院外科住院手术治疗的乳腺癌患者72例（均坚持在本院妇科随访），所有患者术后每日服用TAM 20 mg，持续24～48个月。这些患者在本院作妇科随访，每6个月一次，包括妇科检查、阴道超声检查（TVS）检查等。分为绝经前组32例，32～45岁，平均年龄（413±15）岁；绝经后组40例，43～66岁，平均年龄（486±27）岁。另取无乳腺癌且未服用TAM的单发子宫内膜息肉患者20例，绝经前及绝后组各10例，作为对照。

12 研究方法 92例妇女均在门诊行阴道超声波检查，以子宫内膜厚度≥5 mm或者宫内异常回声为阳性判断标准。经TVS筛查内膜回声异常者，同时行宫腔镜检查。如果出现阴道流血则随时就诊，行宫腔镜检查。如果诊断性宫腔镜检查提示为内膜息肉，则住院行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术，并且全部组织送病理。根据TVS结果、病理结果，并随访子宫内膜息肉电切术后1年复发情况，分组比较。

13 手术方法 将HS诊断子宫内膜息肉的服用TAM组患者分为两组，分别采用单纯息肉切除(TCRP)及在息肉切除的同时行子宫内膜切除术（TCRP+E）。术前晚于宫颈管内放置海澡棒以软化扩张宫颈。手术在静脉麻醉或者连续硬膜外麻醉下进行。采用德国Wolf宫腔镜设备进行诊断及手术，诊断镜外鞘直径4 mm，电切镜外鞘直径9 mm。手术全程以B超监护，TCRP组（14例）在直视下切除息肉根蒂部达内膜基底层，并切除部分毗邻子宫内膜；TCRP+E组（18例）在直视下切除息肉，并切除全部子宫内膜达子宫肌层2～3 mm，切除标本均送组织病理学检查。

14 随访 手术后第1、3、6、12月行门诊随访，行宫腔镜检查。

15 统计学分析 采用SSPS120统计软件进行统计学处理，两组资料采用t检验、χ2检验。

2 结果

21 TVS与宫腔镜诊断结果 服用TAM组TVS异常43例。宫腔镜诊断子宫内膜息肉32例。32例患者均行手术切除息肉，术后病理诊断子宫内膜息肉30例，其中绝经前组8例，绝经后组22例，另外2例病理检查为子宫内膜息肉伴不典型增生，为绝经后患者。TVS诊断子宫内膜息肉的敏感度789%，特异度618%，阳性预测值698%，与病理符合率708%；宫腔镜诊断子宫内膜息肉的敏感度938%，特异度95%，阳性预测值936%，与病理符合率944%。服用TAM组TVS与宫腔镜诊断子宫内膜息肉符合率比较，差异有显著性（P＜005)。

22 组织病理学诊断结果 服用TAM组与未服用TAM组，服用TAM组绝经前与绝经后组子宫内膜息肉长径比较，差异均有显著性（P＜005）。服用TAM绝经前与绝经后组，绝经后服用TAM组与未服用TAM组病理类型比较差异均有显著性（P＜005）（表1）。

23 子宫内膜息肉电切术后1年随访情况 经宫腔镜手术患者术后继续服用TAM，均在术后1、3、6个月及1年复查。至术后6个月，两组宫腔镜检查均未见子宫内膜息肉复发。至术后1年，TCRP组复发6例，TCRP+E组未见复发，具有明显差异。

表1 服用TAM组与未服用TAM组子宫内膜息肉长径、病理类型比较（略）

子宫内膜息肉长径：1）服用TAM组与未服用TAM组比较；2）服用TAM组绝经前与绝经后组比较。病理类型：3）服用TAM绝经前与绝经后组比较；4）绝经后服用TAM组与未服用TAM组比较

3 讨论

在引起子宫异常出血的内膜改变中，子宫内膜息肉占第二位。但临床上该疾病却常被漏诊或误诊。传统检查方法是超声检查，但超声检查子宫腔内异常的可靠性远低于宫腔镜。

TAM是一种临床用于治疗各期乳腺癌的常规内分泌药物，属非类固醇药物,具有抗雌激素和雌激素的双重特性。Neven等〔3〕发现，TAM的作用随着周围E2的浓度变化而表现不同。当E2的浓度较低时,它表现出弱雌激素作用，随着E2的浓度的增加，抗雌激素表现更为突出，而当E2的浓度达到高水平时，TAM的抑制作用则逆转再次表现出对内膜细胞生长的刺激作用。Dc Muylder等〔4〕报道，服用TAM的时间与子宫内膜息肉及内膜癌有关，并且认为，当累计剂量超过15 g时能增加除内膜息肉以外良性内膜增生的发生率。Cohen等〔5〕报告当服用TAM的时间超过48个月时，子宫内膜息肉的发生率明显增加，绝经后服用TAM妇女的子宫内膜病理改变直接与服用TAM的时间和累计剂量相关，TAM的服用时间和累计剂量可能是绝经后妇女服用TAM产生子宫内膜息肉的最主要因素。

正常绝经后妇女子宫内膜的TVS典型影像是内膜线回声均匀一致且内膜最大厚度＜5 mm。本研究将子宫内膜厚度≥5 mm或出现宫内异常回声作为判定阴道彩超的异常标准。宫腔镜检则是在直视下观察子宫内膜的改变，同时可取子宫内膜活检，进行病理分析，是TVS有异常发现后的进一步诊断工具。Liedman等〔6〕对用TVS与宫腔镜直接活检的结果评估了54例乳腺癌术后用TAM治疗者子宫内膜厚度的区别，结果发现457%的TVS所见内膜增厚为假阳性，经宫腔镜检和组织学证实是萎缩内膜，可见几乎50%的TVS检查为误导。TVS可产生类似子宫内膜增生的超声影像，部分患者超声波的影像结果与宫腔镜检查所见及内膜病理不一致，可能是因服用TAM后导致了内膜基质水肿，肌层和相关结缔组织的变化也可被TVS误认为是子宫内膜的变化，这与TAM对子宫的刺激不仅局限于子宫内膜有关。本研究中乳腺癌术后服用TAM患者，经TVS筛查，TVS诊断子宫内膜息肉的敏感度789%，与病理符合率708%；而TVS异常患者经HS诊断子宫内膜息肉的敏感度938%，与病理符合率944%，且两组符合率比较，差异有显著性。因此，TVS检查虽然简便、无创伤，且可以反映子宫内膜的异常改变而有助于子宫内膜息肉的诊断，但其敏感度及符合率明显低于宫腔镜，单纯凭借TVS提示子宫内膜增厚而诊断子宫内膜息肉并指导治疗是不够的。乳腺癌术后服用TAM的患者子宫内膜息肉发生率较高，并随着服药时间的延长，内膜癌变率增高，故考虑针对此类患者，TVS只宜作为一种筛查手段，而应将宫腔镜和直接活组织检查作为常规手段。

在本研究中，服用TAM组与未服用TAM组比较，子宫内膜息肉长径、病理类型差异均有显著性（P＜005）。BironShental等〔7〕发现服用TAM与未服药组相比，子宫内膜息肉体积更大，间质纤维化亦非常多见，局部内膜可呈囊腺性乃至不典型性增生，与本研究结果一致。另外，本研究结果表明服用TAM组绝经前与绝经后子宫内膜息肉长径比较，病理类型差异均有显著性（P＜005）。绝经前妇女中体内雌激素水平相对较高，TAM表现出抗雌激素作用，而绝经后患者体内雌激素水平低，TAM发挥弱雌激素作用，因此，绝经后服用TAM所致子宫内膜息肉体积较大，纤维间质数量较多。

目前，对于绝经后子宫内膜息肉的治疗方法尚不统一。Reslova等〔8〕分析了245例宫腔镜下行子宫内膜息肉切除术(TCRP)的患者，认为切除基底层可防止内膜息肉持续存在及复发。建议切除息肉的同时应酌情切除息肉旁的内膜，以预防复发。国外学者将服用TAM的内膜息肉患者分别行宫腔镜下单纯息肉切除术和切除息肉的同时行内膜去除术，两组的复发率分别为60%和10%，说明同时行子宫内膜去除术可减少息肉复发。本研究中服TAM组行TCRP及TCRP+E手术患者术后6个月复查，均未见子宫内膜息肉复发，而至术后1年，TCRP组复发6例，TCRP+E组未见复发，差异明显。因此我们认为，TCRP+E是治疗乳腺癌术后服用三苯氧胺的绝经后妇女子宫内膜息肉的金标准。对于术后1年以后继续服用TAM的乳腺癌患者子宫内膜息肉复发的情况尚需进一步观察。

【参考文献】
1 王 波他莫昔芬的妇科效应〔J〕国外医