【关键词】 乳腺癌

摘要: 目的: 探讨乳腺癌术后皮下积液产生的原因及其对皮瓣坏死的影响。方法: 对138例乳腺癌的临床资料进行回顾性分析，123例行乳腺癌标准根治术，13例行乳腺癌改良根治术，2例行保乳根治术。结果： 34例皮下积液（24.6%），其中皮瓣坏死12例（35.3%）；无皮下积液104例（75.4%），其中皮瓣坏死12例（11.5%），有皮下积液者皮瓣坏死率明显高于无皮下积液者(P<0.05)。结论:乳腺癌术后皮下积液是导致皮瓣坏死的主要原因之一。预防淋巴管瘘、合理应用电刀、术后皮下放置引流管充分引流及合理的胸带包扎可以减少皮下积液的产生，从而减少皮瓣的坏死。

关键词：乳腺癌;术后并发症;皮下积液;皮瓣坏死

Causes of postoperative subcutaneous liquid accumulation in patients with breast cancer and its affection to skin flap necrosis

HAN Yuan, YU Bing

(Department of Surgical Oncology, Fifth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830000, China)

Abstract: Objective: To explore the relations of subcutaneous liquid accumulation and skin flap necrosis after modified radical mastectomy. Methods: A retrospective analysis of the accumulative liquid of subcutanea and skin flap necrosis of 34 cases of postoperative of breast cancer among 138 patients from January 1985 to January 2004. Results: Subcutaneous liquid accumulation occurred in 34 patients and skin flap necrosis in 24. The incidence of the flap necrosis of the accumulative liquid group was higher than that without accumulative liquid group. There was significant difference between the two groups (P<0.05). Conclusions: Accumulative liquid of subcutaneous is one of the important cause leading to the skin flap necrosis after operation of breast cancer, and we can use proper ways to prevent and decrease its production. To prevent lymphatic fistula, reasonable use of electrotome, postoperative deposited duct, appropriate chest band enswathing can decrease the production of accumulative liquid of subcutaneous and the skin flap necrosis.

Key words: breast cancer; postoperative complications; accumulative liquid of subcutaneous; skin flap necrosis

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，手术是治疗乳腺癌最为有效的手段。皮下积液和皮瓣坏死是乳腺癌术后最常见的并发症，虽然不会直接影响患者的生命，却能影响术后辅助治疗的尽早进行，因此减少乳腺癌术后并发症的发生具有重要的临床意义。本文对新疆医科大学第二附属医院1985~2004年收治的138例乳腺癌患者的临床资料进行了回顾性分析，以探讨术后并发皮下积液的原因及其对皮瓣坏死的影响。

1资料与方法

1.1临床资料本组138例乳腺癌患者，均为女性，均以无痛性乳房肿物就诊，年龄25~76岁，平均46.2岁。所有病例均经病理检查确诊，其中Ⅰ期12例(8.70%)，Ⅱ期57例(41.30%)，Ⅲ期64例(46.38%)， Ⅳ期5例(3.62%)。

1.2方法123例行乳腺癌标准根治术，包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除，手术范围上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线；13例行乳腺癌改良根治术，其中一种是保留胸大肌切除胸小肌，另一种是切除胸大肌保留胸小肌，清扫范围与标准根治术相仿；2例行保乳根治术，包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。术中用手术刀进行皮瓣分离，中厚皮瓣（脂肪平均厚度5～8 mm）距皮缘5 cm的皮瓣处保留少量脂肪，采用无张力缝合，其中４例缝合时有张力予以一期植皮，术后于腋窝和胸骨旁留置橡胶引流管，切口适当采用胸带加压包扎。

1.3皮下积液及皮瓣坏死的判断标准

1.3.1皮下积液［1］局部皮瓣隆起，触之有漂浮感,局部穿刺或切开有液体流出。

1.3.2皮瓣坏死［2］皮瓣或皮缘呈乌白色，当皮瓣出现变黑，切割时无新鲜血液流出即诊断为皮瓣坏死。

1.4统计学处理文中数据采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2结果

本组138例中皮下积液34例（24.6%），其中积液量>50 ml者25例。34例皮下积液者中皮瓣坏死12例（35.3%），其中5例坏死面积＞4 cm2,3例给予植皮，其余换药后愈合。无皮下积液104例（75.4%）中皮瓣坏死12例(11.5%)，1例坏死面积＞4 cm2,未植皮，换药后愈合。有皮下积液者皮瓣坏死率明显高于无皮下积液者（χ2=8.479, P＜0.05)。

3讨论

3.1皮下积液产生的原因导致皮下积液产生的原因包括术中、术后积液产生过多和术后积液引流不畅。

3.1.1产生过多

3.1.1.1淋巴管瘘解剖学证实上肢所有淋巴液最后均经过腋窝引流入上腔静脉,同时乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行,乳腺下部的淋巴管与同侧腹壁上淋巴管有广泛的吻合［3］，术中在清扫淋巴组织时不可避免地会切断这些淋巴管，若处理不彻底，则会形成淋巴管瘘，这与临床上皮下积液多位于腋窝下和肋弓处相一致。目前外科手术中广泛使用电刀，在进行乳腺癌手术时为减少术中出血常使用电刀，认为电刀可使淋巴管管口烧焦闭合。但实际上，因淋巴管内的有形成分较血管内的少，采用电刀并不能彻底闭合淋巴管口，术后易并发淋巴管瘘。在处理淋巴组织尤其是腋下淋巴组织时尽量不用电刀，并且将所有的淋巴管彻底结扎，术后并发皮下积液的量会明显减少。

3.1.1.2创面渗液及渗血创面渗液主要源于手术创面的炎症反应，特点是在术后2~3 d达高峰，之后随炎症反应减轻，渗液很快减少，对皮瓣坏死的影响小。但乳腺癌根治术中，有时部分毛细血管止血不彻底或电刀止血后血管痂脱落重新出血致术后积血，故手术结束前应将创面的积液和积血冲洗干净并彻底止血，缝合皮肤前应保证创面干净无血。

3.1.1.3脂肪液化脂肪液化是皮下积液的重要原因之一，一方面使用电刀操作时，由于电刀的热效应，不仅可以切开脂肪组织，同时可灼伤脂肪组织使其坏死，成为脂肪液化的重要原因；另一方面，使用手术刀剥离皮瓣时，易造成皮瓣下脂肪薄厚不等，甚至形成带蒂的“脂肪垂”，这些“脂肪垂”因缺血易坏死、液化形成皮下积液,缝合切口前应将残留在手术野的脂肪粒清除,这样可以减少脂肪液化、坏死的产生。

3.1.2引流不畅皮下积液的存在使皮瓣与胸壁不能及时建立良好的血运，导致皮瓣坏死，故术后皮下积液的引流对预防皮下积液有决定性作用。为了彻底引流，有的学者支持多管引流，有的学者支持皮瓣戳孔，不放引流管［4］，林沛清等［5］采用“三点四管引流法”也取到较好效果。陈国林等［2］在腋窝及肋弓处各置一个引流管，充分引流腋窝和胸骨旁及腹壁上3处易积液的位置，取得较好效果。

3.1.3胸带包扎乳腺癌术后需用胸带或绷带加压包扎保持皮瓣和胸廓的固定，术后的胸带要宁紧勿松，这样有利于预防创面出血及皮下积液。张钦增等［6］认为加压包扎过紧不仅呼吸受阻而且不能有效控制积液，还可加重皮瓣的血循环不良，加速皮瓣坏死，主张废除加压包扎。本观察结果表明，过紧的加压包扎可导致皮瓣发青、血运障碍，在无张力包扎24 h后皮瓣血运会明显好转,因此应进行适当压力的包扎，术后第1天打开加压包扎带，检查伤口有无积液及皮瓣血运障碍，若有皮瓣血运障碍则应采用无张力包扎。

3.2皮下积液对皮瓣坏死的影响乳腺癌标准根治或改良根治术皮瓣的分离范围均较大,外侧达背阔肌,内至胸骨中线,上达锁骨中线,下至肋缘，易发生皮下积液及皮瓣坏死等并发症。Chilson等［7］报道乳腺癌根治术后皮瓣坏死率为10%～61％，Terrell等［8］报道乳腺癌术后皮下积液率为35％,国内报道乳腺癌术后皮瓣坏死率高达51%～71％［9～11］。乳腺癌术后皮瓣与胸廓间形成医源性腔隙，淋巴管瘘