【关键词】 乳腺癌

【摘 要】 目的 研究带蒂TRAM皮瓣在乳腺癌根治术后乳房重建中的应用、临床效果及其常见并发症。 方法 2003年7月～2005年4月从我院乳腺外科选择5例患者，在乳腺癌根治术后一期或二期应用带蒂TRAM皮瓣进行乳房重建。 结果 5例病例中有3例患者出现部分皮瓣的坏死，通过清创缝合后均愈合，愈合后乳房形态仍良好。 结论 部分皮瓣的坏死是应用带蒂TRAM皮瓣重建乳房很常见的并发症，乳腺癌根治术后应用带蒂TRAM皮瓣乳房重建术是一种安全有效的治疗方法。

【关键词】 乳腺肿瘤;乳房再造;横行腹直肌皮瓣（TRAM）

Breast reconstruction by TRAM flap after radical mastectomy for breast cancer（5case reports attached） MA Tao，MAO Da-hua.（Wuxi Second People's Hospital，Jiangsu214002，China）

【Abstract】 Objective To study immediate or delayed breast reconstruction by TRAM flap after radical mastectomy for breast cancer.Methods Five cases were selected to reconstruct breast after radical mastectomy for breast cancer by using TRAM flap.After breast reconstruction，chemotherapy and radiotherapy were used.Results The five patients were treated by TRAM flap breast reconstruction and the morphology of reconstructed breasts was excellent.Conclusion Putrescence of part of the flap is very often the complication.Breast reconstruction by TRAM after radical mastectomy for breast cancer is a safe and effective treatment.

【Key words】 Breast neoplasms;Breast reconstruction;Transverse rectus abdominalis musculocutaneous flap（TRAM flap）

乳房是女性第二性征的标志性器官，女性乳腺癌患者，不仅面对着致死性疾病的威胁，同时还要承受身体形状残疾的心理打击。随着医疗技术水平的提高，在根治肿瘤的同时更重视保存和改善病人的生活质量。乳腺癌根治术重建乳房达到了乳腺癌根治和重建的双重效果，减轻了因乳房切除而给患者带来的心理障碍，矫正了形体缺陷，提高了患者的生活质量，起到了一定的心理治疗作用。自2003年7月开始我院乳腺外科应用带蒂横行腹直肌肌皮瓣（TRAM flap）进行乳腺癌术后一期及二期的乳房重建的研究，取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共5例患者。其中一期重建3例，二期重建患者2例。5位患者均有强烈的乳房重建要求。

例1 女性，31岁，已婚。肿块位于外上象限，5cm×6cm，左腋窝可触及一枚肿大淋巴结，活动好。BMI（体重指数）:19.6kg/m2 。有剖腹产史。术前行2个疗程AT方案（阿霉素80mg，紫杉醇240mg）化疗，化疗后肿块较前缩小，大小为3cm×4cm。

例2 女性，40岁，已婚。肿块位于左乳中央区乳头乳晕下，4cm×4cm，左腋下可触及一枚肿大淋巴结，质硬、活动好。BMI:21.6kg/m2 。术前行3个疗程ET方案表（阿霉素80mg，紫杉醇240mg），肿块较前缩小变软，大小为3cm×3cm。

例3 女性，35岁，已婚。肿块位于外上象限，3cm×3cm，腋窝及锁骨上下未触及肿大淋巴结。BMI:19.8kg/m2 。术前行2个疗程AC方案（阿霉素80mg，环磷酰胺800mg）化疗，化疗后肿块较前缩小，大小为2cm×1.5cm。

例4 女性，31岁，已婚。因左乳腺癌改良根治术后7年要求乳房重建入院。BMI:20.9kg/m2 。入院后检查未发现局部复发和远处转移。

例5 女性，37岁，已婚。因左乳腺癌改良根治术后5年要求乳房重建入院。BMI:21.09kg/m2 。入院后检查未发现局部复发和远处转移。

1.2 治疗方法 一期重建的患者行乳腺癌改良根治术后一期带蒂TRAM皮瓣乳房重建;二期重建的患者行乳腺癌根治术后二期带蒂TRAM皮瓣乳房重建。

1.2.1 手术设计 术前站立位，做出标记线:（1）一期重建的患者以乳头为中心作圆形切口线以确定切除乳腺皮肤范围;二期重建的患者以原手术疤痕为中心线作椭圆形标记线，包括周边要切除的皮肤;（2）与健侧对称的下皱襞线;（3）剑突至耻骨联合正中线;（4）TRAM皮瓣的上缘线位于脐上2cm左右，下缘线中点通过耻骨联合上3cm左右（在阴毛边界上方），形成纺锤形切口，范围在两侧髂前上极内。为减少蒂部血管的扭曲，一般选择重建乳房对侧腹直肌作肌蒂，如对侧有疤痕则选择同侧。

1.2.2 手术方法 一期重建患者。乳组:行乳腺癌改良根治术，向下分离皮瓣至乳房下皱襞标记，于胸部正中向腹部作皮下隧道。二期重建患者。乳组:切除包括原手术疤痕及周围部分皱缩皮肤，向四周游离皮瓣，向上游离至锁骨下，向内游离至胸骨旁，向外游离至腋中线，向下游离至乳房下皱襞标记处，于胸部正中向腹部作皮下隧道。腹组:选择健侧腹直肌作为蒂部。首先切开腹部肚脐周围，将脐部从皮瓣分离，然后切开皮瓣上缘，逐层切达深筋膜。于腹直肌鞘膜表面向胸部分离皮瓣至肋弓，切开TRAM皮瓣下缘，于蒂部对侧从外侧向内开始在筋膜表面分离皮瓣至腹部正中，然后在蒂部同侧从外向内分离至显露腹直肌外侧皮肤血管穿支为止。于皮瓣中下1/3交界处，皮肤血管穿支的外侧切开腹直肌鞘膜，分开腹直肌找到腹壁下动静脉，确认血管运行，于耻骨联合上3cm离断腹直肌及腹壁下动脉。在腹直肌后鞘前分离腹直肌，向上分离至肋弓缘，自中线切开内侧鞘膜，将内侧皮肤血管穿支包含于皮瓣内，确认并保留自肋软骨下进入腹直肌体的腹壁上动静脉，初步修剪皮瓣后，自隧道内将皮瓣转移至前胸部暂固定。将网状尼龙补片缝合于腹直肌前鞘缺损处，在皮肤正中线适当位置开一直径1cm的小洞，将原脐部拉出固定，腹部创口自外向内调整缝合，最后缝脐周。腹部切口左右两侧各放置一根引流管。术后用腹带包扎腹部。乳房重建。皮瓣的放置:根据切形态而定，可为横型、纵型或斜型，一般4区在外侧。对于胸大、小肌正常的患者，将皮瓣内上外下放置，重点突出重建乳房的内侧弧线;单蒂皮瓣通常可以旋转90～180度，以尽量减少蒂部血管扭曲为宜。塑形:将皮瓣放置后观察皮瓣是否多余，根据切除的乳房大小修剪多余的皮瓣并修剪多余皮肤的表皮，将真皮折叠塑形，塑形时应根据对侧乳房的正常形态作出乳房的尾叶，腋前襞及乳间沟，使重建的乳房适当突出和下垂，并与健侧乳房对称。将皮瓣的上端缝合固定于胸部腔隙的上缘，然后固定乳房内侧、下方和外侧，缝合创缘。自乳房下皱褶至腋窝放入引流管。

1.2.3 化疗方法 一期重建的患者，术后继续化疗，与术前合计，共6个疗程。化疗后根据病理结果、原肿块大小及淋巴结转移情况，决定是否行放射治疗。

1.2.4 术后外观评价标准［1］ 良:重建的乳房的大小与健侧基本相等，位置对称，患者非常满意;中:重建乳房的大小、位置相差不多，着装后双乳无差别，患者比较满意;差:双乳明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意。

2 结果

本组5例患者中有3例患者出现了不同程度腋尾部部分皮瓣坏死，均为全层坏死。1例患者腋尾部皮瓣坏死范围较大，约4cm×5cm大小，清创术后经换药，再行清创缝合加植皮术，约12周后愈合，伤口愈合后行放射治疗。1例患者腋尾部皮瓣坏死范围约4cm×4cm大小，清创术后经换药，再行清创缝合术，约10周后愈合，伤口愈合后行放射治疗。另1例患者腋尾部皮瓣坏死范围较小，约3cm×3cm大小，清创术后经换药，再行清创缝合术，约6周后愈合。无皮瓣全部坏死病例。愈合后评价均为良。

3 讨论

TRAM重建乳房常见的手术并发症，除一般的外科并发症外，常发生的并发症情况如下:（1）脂肪坏死;（2）皮瓣坏死;（3）血管并发症，主要有血管狭窄和血栓形成;（4）腹壁软弱和腹壁疝;（5）脂肪硬结液化。

本组有3例患者出现了不同程度腋尾部部分皮瓣坏死， 说明这一并发症是应用带蒂TRAM肌皮瓣重建乳房很常见的并发症。我们应该注意:（1）在术前根据对侧乳的容积估计需要转移的组织量。（2）在选择病例上注意尽量避免存在发生并发症高危因素的患者，腹部中位低位的瘢痕不是禁忌证，但是只能用一侧的皮瓣，如果两侧的腹直肌则必须使用双蒂的皮瓣［2］ 。（3）皮瓣转移过程中避免蒂部血管的扭曲。（4）手术过程中不要挤压肌皮瓣，尽量保护皮瓣的血供，在切开皮瓣上缘脂肪层时应向头部斜形进入，以使肌皮瓣保留更多的皮肤血管分枝;分离蒂部对侧皮瓣时，应将内侧皮肤血管穿支包含于皮瓣内;分离蒂部同侧皮瓣时避免损伤腹直肌外侧皮肤血管穿支;腹直肌前鞘膜发出的肌皮穿支可供应腹壁皮肤和皮下脂肪的血运，在切取肌皮瓣时要注意保护皮下组织不要分离，可将肌肉筋膜和皮缘间断缝合数针以预防损伤其间的肌皮血管;游离皮瓣时要保证脐部腹直肌的完整性，因为腹壁上、下动脉在脐旁吻合［3］ ;（5）在重建乳房修剪皮瓣时，应先剪除4区和血供差的皮瓣，一般要切除到鲜红色血液流出为止［4］ 。（6）术后用腹带包扎腹部时，注意在剑突部位有蒂通过，应防止局部受压，影响皮瓣血供;保持重建乳房处的引流通畅，以利于受区创面的血供重建。

术后发生了皮瓣坏死，应等待坏死界限明显后（一般在20d左右）再行彻底清创术，如坏死皮瓣范围不大可行一期缝合，同时将乳房重新塑型。如皮瓣坏死范围较大<