【摘要】 目的 探讨降低乳腺癌根治术后皮瓣坏死的发生率方法。方法 对35例采用预防皮瓣坏死新方法的乳腺癌根治术病例进行了研究。结果 乳腺癌根治术后的皮瓣坏死率下降明显。结论 预防乳腺癌根治术后皮瓣坏死的关键是：防止腋下淋巴管瘘，腋下胸骨旁置双管引流，合适的胸带包扎力，切口选择，合理的皮瓣厚度及皮瓣缝合不能有张力。

【关键词】 乳腺肿瘤 皮瓣坏死 外科手术

Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｓｋｉｎ ｆｌａｐｎｅｃｒｏｓｉｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｅｒａｄｉｃａｔｉｖｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ

ＣＨＥＮＺｈｅｎｇｒｏｎｇ，ＺＨＡＮＧＹｕ.

（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙ，Ｐｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨｕａｉｂｅｉ，Ａｎｈｕｉ２３５０００，Ｃｈｉｎａ）

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｓｔｕｄｙｈｏｗｔｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｏｆｓｋｉｎｎｅｃｒｏｓｉｓａｆｔｅｒｔｈｅｅｒａｄｉｃａｔｉｖｅｒｅｓｅeｔｉｏｎｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ.Ｍｅｃｈｏｄｓ ３５pａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｕｎｄｅｒｗｅｎｔｅｒａｄｉｃａｔｉｖｅｏｐｅｒａｔｉｏｎand the ｍｅｔｈｏｄｓｔｏｐｒｅｖｅｎｔｔｈｅｎｅｃｒｏｓｉｓｏｆｓｋｉｎｆｌａｐｗｅｒｅｓｔｕｄｉｅｄ.Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｗｉｔｈｔｈｅｎｅｗｍｅｔｈｏｄｓａｄｏｐｔｅｄ，ｔｈｅｎｅｃｒｏｓｉｓｒａｔｅｏｆｓｋｉｎｆｌａｐｆｏｌｌｏｗｉｎｇｅｒａｄｉｃａｔｉｖｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｗａｓｒｅｄｕｃｅｄ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｉｎｔｈｅｅｒａｄｉｃａｔｉｖｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ，ｔｈｅｋｅｙｔｏthe ｐｒｅｖｅｎｔion ofｔｈｅｎｅｃｒｏｓｉｓｒａｔｅｏｆｓｋｉｎｆｌａｐｉｓ：ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｓｕｂａｘｉｌｌａｒｙｌｙｍｐｈａｔｉcｆｉｓｔｕｌａ，ｔｗｏｔｕｂｕｌａｒｄｒａｉｎａｇｅsｓｅｔｉｎｄｉｖｉｄｕｌｌｙｉｎｓｕｂｃｏｓｔａeａｎdｐａｒａｓｔｅｒｎum，ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｆｏｒｃｅｏｆｃｈｅｓｔｂａｎｄａｇｉｎｇ，ｔｈｅｉｎｃｉｓｉｏｎｓｅｌｅｃｔｉｏｎ，ｐｒｏｐｅｒｔｈｉｃｋｎｅｓｓｏｆｓｋｉｎｆｌａｐａｎｄｐｅｒｆｅｃｔｓｕｔｕｒｅｗｉｔｈｏｕｔｔｅｎｓｉｏｎ.

【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｂｒｅａｓｔｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｎｅｃｒｏｓｉｓｏｆｓｋｉｎ ｆｌａｐ；Ｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅ

皮瓣坏死是乳腺癌根治术后比较常见的并发症，虽然其并不对患者生命直接构成威胁，但却增加了住院时间，加重了患者精神压力，还影响术后化疗、放疗等综合治疗，也是影响乳腺癌手术近期效果原因之一。本文对35例乳腺癌根治术患者采用新的操作方法，预防乳腺癌根治术后皮瓣坏死，大大降低了坏死率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2000～2006年在我科住院乳腺癌患者35例，年龄19～64岁，平均年龄38岁。其中左乳癌20例，右乳癌15例，均行乳癌根治术，采用纵行或横切口，病理均为浸润性导管癌。

1.2 方法 本组35例乳腺癌根治术后患者采用了新的预防皮瓣坏死方法，手术操作要点：（1）在腋窝淋巴结清扫时，常规结扎由上肢向腋窝走行的所有淋巴管。（2）持续负压引流胶管要“切口左右双管法”。即由原来的腋下1根，改为肋弓处再增加1根，增加1根沿胸骨旁端点达第三肋间，下端由肋弓处另打洞引出，且沿途多剪侧孔。（3）为使作用到皮瓣上的压力均匀，切口内必须呈负压状态,胸带包扎时,其下面要放置4块治疗,包扎压力以能使皮瓣与胸廓相贴为度,切忌压力过大。(4)不勉强缝合皮瓣,必要时植皮。（5）要切除癌缘2～3 ｃｍ皮肤，距此皮缘直径约5 ｃｍ的皮瓣不能保留皮下脂肪，其它处皮瓣则可适当增厚［１］。（6）切口应选择横切口或纵切口，不能选择斜切口。以皮瓣明显变黑，切割时不出血为皮瓣坏死判断标准。

2 结果

本组35例乳腺癌根治术患者有1例出现皮瓣坏死，面积约5 ｃｍ×5 ｃｍ，其它均正常愈合，经换药后40 ｄ痊愈。

3 讨论

乳腺癌根治术游离皮瓣时将皮肤与其下的动、静脉血管直接切断，但皮瓣与创面建立可靠的血供关系需要3～4周［2］，致使皮瓣血循环不良，这是导致皮瓣坏死的最根本原因。其次，术后皮下积液造成皮瓣长期处于游离状态，不能及时与胸廓建立血运联系也是主要原因之一。国内有报道皮瓣坏死率为51%～70%。笔者采用的预防皮瓣坏死方法之所以收到较好效果，我们认为它主要解决以下几个主要问题。

3.1 皮下积液 皮下积液使皮瓣不能短期内顺利地与胸廓建立血运，所以可导致皮瓣坏死。导致皮下积液的原因主要是液体产生过多和引流不畅。液体产生的原因是淋巴管瘘和创面渗液。产生的液体如不能顺利引出体外则可形成皮下积液。

3.1.1 消除淋巴管瘘 解剖学证实，上肢所有淋巴管最后的均要经过腋窝引流至上腔静脉，术中清扫腋窝淋巴结时必须切断这些淋巴管，如果结扎不彻底容易形成淋巴管瘘。另外乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行；而乳腺的下半部与同侧的腹壁上淋巴管有广泛的吻合［3］。我们知道发生皮下积液最为常见的位置是腋下和肋弓处，这两处正是淋巴管集聚通过之处。因为淋巴液一般不象出血那样受到重视，也不易及时发现，所以，淋巴管结扎不彻底，易造成术后淋巴管瘘。再者，有时术中有人喜欢使用电刀，并且认为淋巴管和血管一样，可用电刀的热力使其管口烧焦闭合，但淋巴管中的有形成分不象血管内血液中的有形成份那样多，电刀并不易彻底闭合其管孔，易出现淋巴管瘘，导致皮下积液。我们认为术中结扎上肢进入腋窝的所有淋巴管极为重要。胸骨旁及腹壁上处的淋巴管因其数目及引流量有限，可不单独结扎。

3.1.2 通畅引流 许多学者对这一问题进行了深入细致的研究。国内曾有报道应用“三点四管引流法”收到较好的效果。我们认为此法存在换药包扎不便及病人行动不便等问题。我们在胸骨旁新增1根引流管，由于沿创面最低且管端达第三肋，且有多个侧孔，所以能很好地引流腋窝外另外两个易发生淋巴管瘘及易积液的位置，本方法既简单易行又效果显著。

3.1.3 胸带包扎及切口内呈负压状态 我们认为术后用胸带加压包扎及使切口内呈负压状态在一定程度对预防创面渗液渗血有作用，并可强制地使皮瓣与胸廓保持相对固定粘贴状态，只要运用得当，对加速皮瓣愈合有利无害。胸带包扎的压力要适中，其下要垫4块治疗，使之能使压力均匀地分布在皮瓣上，使病人无呼吸困难感。

3.2 切口选择、皮瓣张力和皮瓣厚薄

3.2.1 切口选择 合理的切口设计可明显降低皮瓣坏死发生率。纵切口和横切口因顺应了胸前皮肤血供分布规律，皮瓣坏死发生率较低，故是乳癌手术合适的选择［４］。

3.2.2 皮瓣张力 缝合时张力的大小将影响皮瓣的血循环。因为张力大，皮瓣中的小静脉受牵拉变细，首先引起静脉回流受限，接着小动脉供血也受到影响。致使皮瓣血循环不良，导致皮瓣坏死。我们认为在充分切除癌可能侵犯的皮肤（一般距癌缘3 ｃｍ）尽量使皮瓣张力较小，必要时植皮。

3.2.3 皮瓣厚薄 皮瓣分离的层次和范围对皮瓣血供也存在重要影响。游离皮瓣宜在皮肤和浅筋膜浅层之间进行，皮下保留少许脂肪，使浅筋膜表面的毛细血管层保留在皮瓣上，以保证皮瓣血供。如果皮瓣游离时皮下脂肪保留过少，破坏过多血管网，则增加皮瓣坏死。但也应注意到，该脂肪层也有淋巴管网。保留过多，易造成癌细胞残留，导致术后复发。对于接近癌灶处皮瓣要“薄”（要切除距癌缘2～3 ｃｍ的皮肤，距此皮缘直径5 ｃｍ的皮瓣不留皮下脂肪）。其他皮瓣则可增厚。

【参考文献】
［１］ 陈国林，罗向前.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防［Ｊ］．中国实用外科杂志，2001，21(4)：229.

［２］ 吴在德，主编.外科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2001.224225.

［3］ 裘法祖，主编.外科学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，1996.316.

［４］ 蒋勇敢，余东升.乳腺癌术后皮瓣坏死与切口选择关系的分析［J］.临床外科杂志，2003，11(3)：150.