摘要目的了解细胞因子及一氧化氮(NO)在脑出血病理过程中的作用及相互关系。方法对23例脑出血患者分别于发病后4h、12h、24h、3d和7d时测定白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNFα)及NO的血清浓度，将每项的每个时相值同正常对照间、不同时相间以及不同项目间进行配对t检验、方差分析及相关分析。结果IL-6呈逐渐升高再逐渐下降的规律;TNFα呈一个急剧升高较快降低的趋势;NO呈一双峰模式。在超早期IL-6与TNFα间、TNFα与NO间有相关性。结论TNFα及IL-6相继表达可能诱导脑出血后最初的炎性免疫损伤。NO与TNFα互相影响共同参与脑出血的病理过程。

我们对23例原发性脑出血急性期患者进行了血清白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNFα)及一氧化氮(NO)水平的动态监测，通过其在中风发生的不同时相中的序列变化，了解它们在脑出血中的可能作用及相互关系。

1资料与方法

1.1一般资料选择1997年8月～1998年2月收住我院神经科发病4h内就诊的脑出血患者23例，其中男10例，女13例;年龄45～88岁，平均56.3岁。均经头颅CT证实，出血部位为基底节区16例、顶叶3例、枕叶1例、颞叶1例、额叶1例及脑干1例，血肿大小为10ml～85ml。所选病例严格除外：(1)近2周内有感染者或入院后合并感染者;(2)半年内有手术、外伤及心脑卒中史者;(3)血管畸型、血管炎或凝血机制障碍所致脑出血者;(4)合并严重心、肝、肾病、癌症、免疫系统疾病及激素治疗者。其中由于出血量大，病情严重，有2例于发病第2天死亡，另有3例分别于第3、4、6天死亡。

1.2方法分别于发病后4h、12h、24h、3d和7d时取病人肘静脉血5ml放普通试管中，室温下置留1h，1 500r/min离心10min，分离血清-60℃贮存备用。IL-6采用双抗夹心ELISA法测定，试剂盒由美国GENZYME公司生产。TNFα采用放免法测得，试剂盒由中国原子能科学研究院提供。NO采用改良Griess法测血清中NO-x(NO-2+NO-3)含量，试剂来自第三军医大学微生物教研室。同时选取健康年龄相匹配的12例健康人的血清做正常对照。统计学方法用方差分析、相关分析以及t检验。

2结果

IL-6在脑出血后增多,12h～24h达高峰，之后逐渐下降。TNFα在发病后4h迅即达高峰。NO在脑出血发生后4h时即明显升高，12h时有轻度下降，24h至3d时再度升高，之后再逐渐下降，但7d时仍明显高于正常(见表1)。另据统计显示：12h时IL-6值与4h时TNFα值呈正直线相关性(r=0.8709,P<0.001);12h时IL-6值与TNFα值呈正直线相关性(r=0.7651,P<0.01);4h时TNFα值与NO值呈正直线相关性(r=0.6216,P<0.01)。

3讨论

炎性细胞因子是一组由淋巴细胞、单核巨噬细胞和血管内皮细胞产生的免疫活性分子，其中TNFα、IL-6、IL-1β是细胞因子家族中最活跃并较易在外周循环中测得的细胞因子，最近实验发现其在凝血及血管内皮损伤以及高血压动脉硬化形成中有重要作用，正在成为卒中研究的热点之一。

本实验在发病后4h时即有IL-6及TNFα的升高，其原因为： (1)原发性脑出血的病人几乎都有高血压、动脉粥样硬化，有实验证明细胞免疫反应在正常动物及有各种危险因素的兔是不一样的， 其中尤以有中风倾向的高血压动物易于在单一内皮素的诱导下产生脑梗塞以及在脂多糖(LPS)诱导下易于产生TNFα、IL-1β及细胞间粘附分子(ICAM-1)的表达[1];(2)脑出血后即刻激发免疫活动，表现在4h时即产生IL-6的轻度增高及TNFα的明显表达。

表1脑出血患者急性期血清IL-6、TNFα及NO含量动态测定结果( ±s)

4h12h24h3d7d正常对照

例数

IL-6(pg/ml)

TNFα(pg/ml)

NO(μmol/L)23

47.07±12.86

198.7±73.1△

64.37±15.8△23

93.29±17.58△

173±41.2△

50.18±10.7△21

99.94±16.21△

169±36.3△

70.23±9.5△*18

62.97±15.48△

148.6±47.2

60.89±13.9△18

54.01±15.33△

122.7±46.4*

51.98±11.6△12

23.13±6.87

117.6±44*

29.27±5.57

注：与正常对照组相比△P<0.01;与12h时相比*P<0.05

由结果还可以看到：(1)脑出血后IL-6的表达高峰比TNFα的表达高峰延迟数小时，此与Shohami[2]等报道的兔脑损伤后的观察相一致，即TNFα活性在1h增多，4h达峰值，而IL-6的积聚则滞后。另外Taupin[3]等检查了脑皮层受损的兔血清,发现TNFα的峰值水平在3～8h，继之迅速下降，而IL-6、IL-1β的峰值在8h并缓慢下降。(2)脑出血后12h时TNFα及IL-6的表达呈正相关(r=0.7651,P<0.01)，此支持TNFα可能是触动因子的说法，即高血压脑出血对脑组织的一个暴发损伤后，淋巴细胞及有免疫潜能的细胞(如星形细胞、血管内皮细胞、小胶质细胞甚至某些部位的神经元细胞)被激活首先表达TNFα,由TNFα再激活同样或相似的细胞表达IL-6和IL-1。尽管这种细胞因子在中风病人的相继表达尚未见确切报道，但是细胞因子诱导产生粘附分子、化学趋化因子及急性期反应蛋白的作用正在得到认同。因此，IL-6及TNFα参与脑组织损伤的病理机制可能是：(1)诱导最初的炎性免疫瀑布。(2)诱使化学趋化因子的表达，进一步在病灶区域募集大量炎性细胞，进行局部炎性反应。(3)脑出血后相继产生的时间相关性的细胞因子、化学因子以及粘附分子的基因表达后形成一个复杂的分子网络，相互影响，其中一些已知的和尚不确定的分子呈现反馈抑制和制约那些早期表达的细胞因子。

本文同时测定了原发性脑出血患者NO的血清动态，可见呈现一个双峰现象，即脑出血发生后随着时间的推移血清NO值呈先升高后轻度回落再度升高再逐渐下降的趋势，此与脑梗塞患者的NO动态变化规律相似，其相应的病理机制也应是相似的。有关NO与缺血性脑血管病间动物实验及临床研究已有较多的报道[4]，对此不再详细讨论。除此之外，本文还发现脑出血后4h时血清TNFα值与NO的血清浓度呈正直线相关性(r=0.6216,P<0.01)，提示脑出血局部产生的TNFα与IL-6可能通过使兴奋性氨基酸释放增多并作用于中性粒细胞、巨噬细胞和血管内皮细胞诱导一氧化氮合成酶(NOS)的表达，进而使NO合成增多，再通过刺激花生四烯酸的代谢使自由基释放增加以及其它多种途径产生系列神经毒性。

总之，TNFα与IL-6的这种超早期的时间相关性的相继表达可能诱导脑出血后最初的炎性免疫损伤;NO可能与TNFα互相影响,共同参与脑出血的病理过程。

4 吕晓红,李恩民,饶明俐,等.一氧化氮及相关因素在脑梗塞病人急性期中的作用机制.中风与神经疾病杂志,1998，15(2)：73.