中国胃肠外科杂志 1999年第2期第2卷 论著

作者：汪建平唐远志董文广

单位：510080广州，中山医科大学附属第一医院胃肠胰外科

关键词： 结直肠癌；急性结肠梗阻；一期切除吻合

【摘要】目的探讨结、直肠癌并急性结肠梗阻病例的外科处理原则和方法。方法回顾性分析我院自1982年至1998年收治的225例结、直肠癌并急性结肠梗阻病例，结合近年国内、外文献，综合评价其外科处理方法。结果225例患者均经手术治疗，出现并发症23例；死亡13例，病死率为5.8%，其余均痊愈出院。结论结、直肠癌并急性结肠梗阻的处理要根据病人的全身情况和肿瘤的局部情况来进行综合判定。适应证掌握恰当，一期肿瘤切除和吻合术是安全的。

Surgical management of acute colon obstruction caused by colorectal cancer:A review of 225 cases

WANG Jianping，TANG Yuanzhi，DONG Wenguang，et al.

Department of Gastrointestinopancreatic Surgery，First Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University of Medical Sciences，Guangzhou 510080

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the principle and method of surgical management of acute colon obstruction caused by colorectal cancer.MethodsData of 225 above cases in our hospital from 1982 to 1998 were analyzed retrospectively. With a review of recent domestic and foreign literatures, surgical management about these patients was comprehensively evaluated.ResultsEveryone of 225 cases underwent an operation. Complications occurred in 23 cases. 13 cases were dead and the mortality rate was 5.8%. The rest of patients were healed.ConclusionThe management of acute colon obstruction caused by colorectal cancer depends on general condition of the patient and local manifestation of the cancer. If only an indication is appropriate, the single-stage resection and anastomosis may be safe and suitable.

【Key words】Colorectal cancerAcute colon obstructionSingle-stage resection and anastomosis

结、直肠癌并急性结肠梗阻是常见的外科急腹症之一，亦是老年人肠梗阻的最常见原因，在所有老年人低位肠梗阻中，有73.8%的原因是结、直肠癌^［1］。由于结肠梗阻多为闭襻性梗阻、结肠内含有大量细菌，且患者多有高龄、衰弱、伴发病多等因素，临床处理有一定困难。但随着大量强效抗生素的开发，术后全胃肠道外营养(TPN)的应用，术中肠道处理方法的改进，结、直肠癌所致急性结肠梗阻的外科处理方法近年来基本趋于一期切除吻合。现综合近年来国内、外文献及回顾性分析我院1982～1998年收治的225例结、直肠癌并急性结肠梗阻病例，着重对其处理方法进行分析与探讨。

临床资料

一. 一般资料

我院1982年至1998年共收治结、直肠癌患者2 548例，合并急性结肠梗阻需急诊手术者225例，占8.8%。其中1982～1992年1 340例，合并急性结肠梗阻155例(占11.6%)； 1993～1998年1 208例，合并急性结肠梗阻70例(占5.8%)。发病年龄20～91岁，平均63.9岁，其中60岁以上者153例；男性123例，女性102例。肿瘤分布：左半结肠122例，右半结肠78例，直肠25例；肿瘤分期：Dukes A期2例，B期35例，C期161例，D期27例；病理类型以腺癌占大多数（80%），其次是未分化癌、黏液癌、绒毛状息肉恶变。有25例合并穿孔。

二. 手术方式及术中处理

本组病例除20例合并穿孔在术前确诊，未经保守治疗立即剖腹探查手术外，其余病例均经8～72小时的保守治疗无效后行手术探查。（其中有5例在术中发现肠穿孔）。在78例右半结肠癌中，75例一期行右半结肠切除术。有3例为肿瘤晚期，其中2例行永久性盲肠造口，1例行回肠、横结肠捷径吻合术，在147例左半结、直肠癌病例中，101例行Hartmann 手术，即一期切除肿瘤，近端结肠造口，远端结肠封闭放回腹腔。待2～3月后再行二期结肠吻合术。12例行术中结肠灌洗、肠道准备一期切除肿瘤肠道吻合术。3例行结肠次全切除或全切除回、直肠或回、乙状结肠吻合术。11例患者一期仅行横结肠或乙状结肠造瘘术，二期再行根治性切除术，其余20例患者为晚期、腹腔广泛转移者，其中11例行永久性结肠造口，9例行回、乙状结肠、回、直肠吻合捷径术。

结、直肠癌合并急性结肠梗阻的术中肠道处理包括两个内容：减压和灌洗。因为在结肠梗阻时，肠内容物淤积，肠道内细菌大量繁殖，肠腔内积累大量的感染性肠液。这种肠液若在术中不经很好的减压清除，一旦梗阻解除后，可迅速经肠道吸收引起中毒性休克，因此梗阻近端的肠腔减压是必需的。常规的做法是在拟切除肠段作一荷包，用粗针插入减压；或用尖刀戳一小口，插入吸引器头吸除肠腔内容物；或将肠管游离后，移出腹腔外，置入大容器边缘，然后用尖刀戳一小口，排出肠内容物。这些方法都已广泛采用，但对消除肠内容物的效果往往不彻底，所以目前倾向于术中结肠灌洗。结肠灌洗方法：灌洗管多用Foley 尿管从回肠末端或切除阑尾后从阑尾残端插入，通过回盲瓣,充胀气囊。引流管用3 cm塑料胶管套入近切端结肠腔内,用粗线扎紧以免漏水。然后从灌洗管灌入大量0.9%氯化钠溶液，冲洗结肠。灌洗液量多在5 000 mL以上。无粪便后，再灌入含有甲硝唑和卡那霉素的0.9%氯化钠溶液200 mL，待基本流干净后，拔除灌洗管和引流管，修剪结肠断端后作一期吻合。

三. 结果

本组225例，212例痊愈出院，13例死亡，病死率5.8%。死亡原因为肺部感染、中毒性休克、心肌梗死、肝或肾功能衰竭。出现并发症23例，其中切口感染17例，发生肠瘘4例均为一期切除吻合者，术中结肠灌洗后一期吻合和结肠次全切除或全切除后一期吻合均无瘘发生。出现腹腔脓肿2例，23例均临床治愈。未行远期随访。

讨论

结、直肠癌合并结肠梗阻的发生率为3.9%至23%^［2］。其差异较大的原因是各组资料的诊断标准不同，以及有些资料只计算完全性梗阻的病例，而有些资料则将不完全梗阻也计算在内。本组资料的发病率为8.8%。均只计算完全性梗阻的病例，对那些以急性梗阻入院，经保守治疗后症状缓解，再经术前肠道准备而限期手术者，均不在此列。值得注意的是，本组病例，1982年至1992年的结、直肠癌合并急性结肠梗阻的发病率为11.6%，而1993年至1998年的发病率为5.8%（P＜0.05），说明近年来结、直肠癌合并急性结肠梗阻的发病率在下降，这可能与人们的卫生保健水平提高，在梗阻前已得到诊治有关。

结、直肠癌合并急性结肠梗阻以左半结肠为多，文献报道约为三分之二，本组病例左半结、直肠癌为147例，与文献报道大体相当。这有两种解释，一种认为在结、直肠癌的分布中，左半结肠癌和直肠癌占三分之二，而梗阻性结肠癌也为三分之二，因此无特殊意义^［3］，另一种解释认为，右半结肠肠腔直径较大（结肠的直径自盲肠的6 cm递减为乙状结肠的2.5 cm），肠壁较薄，扩张性大，肠内粪便呈糊状，而左半结肠肠腔直径小，肠壁薄，弹性差，内容物多呈固态，癌肿多为浸润性癌，易引起环状狭窄。因此左半结肠癌梗阻多见^［4］。

结、直肠癌合并急性结肠梗阻有两个显著特点：(1)晚期病例多。本组病例Dukes A期为2例，B期35 例， C期161例，D期27例，大多数为Dukes C.D期，手术的根治性相对较差。合并梗阻的病例，5年生存率较限期手术为低。(2)老年患者多。本组平均年龄63.9岁，其中60岁以上者153例。老年人结、直肠癌具有发展慢和恶性程度低的生物学行为，同时，老年患者夹杂病多，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，近年外国文献认为手术死亡率的危险与病期和手术方式相关，而与患者年龄无关^［5］，因此，对老年患者处理有二个重点，(1)对夹杂症的诊断和治疗；(2)选用合适的手术方式，以减轻手术的风险。对老年人特别是高龄患者，手术的首要目的是切除原发肿瘤，解除梗阻，并改善患者生活质量，而不在于彻底根治，更不宜选择扩大根治术。

急性结肠梗阻的理想手术方案是一期根治性切除吻合，手术原则是切除肿瘤，恢复肠道通畅，对于右半结肠癌性梗阻行一期切除和吻合术，已被普遍接受。本组78例右半结肠癌患者，除3例因癌瘤晚期，腹膜广泛转移，仅行盲肠造瘘或回横结肠吻合术，其余均行一期切除吻合，术后无1例死亡，效果满意。

对左半结肠癌性梗阻的手术方式尚有争议，手术方法也较多，现常用的是二期或一期手术。人们主张分期手术的理由是(1)结肠为一贮粪器官，肠腔内细菌特别以在左半结肠繁多，术前肠道未经准备，术时较易污染腹腔和伤口；(2)梗阻近端结肠扩张水肿，与远端结肠口径相差悬殊，吻合后容易发生吻合瘘；(3)患者一般全身情况差，常有脱水、电解质紊乱、贫血和低蛋白血症等，术前短期内不易纠正，手术耐受性差，手术死亡率高。分期手术的缺点是(1)患者需经受多次手术的痛苦，住院时间长、费用高；(2)有些患者初次手术探查时，癌肿尚局限并能切除，但至再次手术时，肿瘤已无法切除或广泛转移，本组有2例病例是这种情况；(3)分期切除的5年生存率低于一期切除，据文献报道，结、直肠癌一期切除和分期切除的5年