中华整形烧伤外科杂志 1998年第4期第0卷 经验介绍

作者：娄文贞李榆玲牟翠华吕永成王培彤

单位：300052天津医科大学总医院烧伤整形科

对1976～1996年我院收治的81例老年深度烧伤患者的特点进行总结分析。

1一般资料

81例中，男性56例，女性25例，男女之比为2.2∶1，年龄60～84岁，最大烧伤面积90%，最大Ⅲ度面积75%，最小1%。平均面积23.52%±12.4%。非手术治疗46例，平均面积19.47%±15.65%，Ⅲ度面积10.89%±9.75%，死亡7例，占15.2%，早期切削痂手术治疗35例，平均面积24.40%±18.38%，Ⅲ度面积10%±6.0%，1例因创面脓毒症伤后32天消化道大出血死亡。两组烧伤病人年龄、面积、深度经统计学分析差异无显著意义(P＞0.05)。并发症：急性黄疸性肝炎3例，纤维包裹性积液伴梗阻性黄疸1例。

2治疗方法

非手术治疗46例，早期采用暴露保痂，休克期渡过后，等待浅Ⅱ、深Ⅱ度创面自然愈合，Ⅲ度创面坏死组织自然脱痂、基底新鲜肉芽组织形成，再植自体皮，皮片成活良好。早期切削痂手术治疗35例，切削痂时间为伤后4～8天，两次手术间隔4～7天，一次切痂面积为10%以下，用自体皮片移植，或用自体微粒+同种异体皮混合移植，术中利用老年人皮肤松弛的特点进行拉拢缝合，缩小创面。一般采用静脉复合麻醉，术前、术后选择有利于控制肺部炎症对肾功能损伤小的抗生素。

3体会

3.1老年人烧伤的特点

老年人由于生理功能下降，皮下脂肪组织减少弹性差，皮肤变薄，水、电解质调节功能及免疫功能低下，低蛋白，贫血，烧伤时因反应迟钝、脱离热源缓慢或困难，致使烧伤面积虽不大，但深度较深，创面愈合慢，易感染，伤后休克发生率高，死亡率也很高^［1］。1984年艾成岐介绍60岁以上平均烧伤面积18.1%，死亡率22.8%。本组非手术治疗组死亡率为15.2%，手术治疗组仅2.8%^［2］。

3.2老年人深度烧伤创面愈合慢，病程长肝功能易受损

非手术治疗46例中，并发急性黄疸性肝炎3例，纤维包裹性积液伴梗阻性黄疸1例，占8.6%，并发症发生的时间为伤后50～60天，3例急性黄疸性肝炎均系热液烫伤，面积为8%～15%，深Ⅱ度为5%，Ⅲ度为4%，仅1例输白蛋白10克，均否认伤前与肝炎接触史，无大量饮酒史，未接触有毒化学物品。1975年Chlumska已证实烧伤后2个月或更长时间内可发生病毒性肝炎。在较小面积的烧伤也会出现肝组织损伤，取决于病人的年龄和伤后病程。我们认为急性黄疸性肝炎，与血液制品输入无直接关系，主要是烧伤后引起全身各系统的改变。陈意生^［3］证实严重烧伤后，由于肠粘膜上皮受损及肠粘膜通透性改变，肠道内毒素及细菌可直接经门静脉系统进入肝脏，肝脏枯否氏细胞的解毒功能也受损害。而经过长期消耗，使原来免疫力低下的老年人，抵抗力更低，病毒在肝细胞浆内复制，以致出现病毒感染，造成肝功能受损。

1例腹腔内纤维包裹性积液伴梗阻性黄疸者，烫伤前后无急性胰腺炎发病史，也无腹部闭合性损伤史，伤后59天，出现食欲减少、恶心、腹胀、巩膜皮肤黄染、大便灰白色，肝功能化验胆红质高，黄胆指数高，B超检查诊断：腹腔内纤维包裹性积液7cm×5.5cm×4.5cm伴梗阻性黄疸，经保守治疗，1.5个月后黄疸消失，包裹性积液明显缩小，3个月后积液完全消失，作B超证实。肖光夏等^［4］认为严重烧伤后由于肠道屏障的损害，肝脏网状内皮系统防御功能下降，细菌可能通过肠道进行全身播散。可能细菌移位，腹腔内网膜囊内感染，渗出形成纤维性包裹积液，因压迫胆总管出现梗阻性黄疸。

3.3非手术治疗死亡原因

非手术治疗46例，死亡7例，其中1例烧伤面积13.5%，深Ⅱ度10%。其死亡的主要原因早期未积极地进行切削痂植皮，在回吸收期年迈、体弱、多病的老年人，因白细胞杀菌能力和吞噬功能减低，毒素吸收，细菌感染，病情加重，均因早期菌血症死亡。

3.4老年深度烧伤切削痂处理

对35例早期切削痂植皮者，根据老年人的生理特点，第一次手术伤后第7天开始，一次切削痂面积不超过10%，两次手术间隔4～7天，用自体皮或自体微粒皮+异体皮移植。利用老年人皮肤松弛的特点，术中进行拉拢缝合使切痂创面明显缩小，植皮面积减小，对患者创伤小。老年人既往都有不同的慢性病史，采用上述手术方法，手术顺利，皮片成活良好，精神食欲均好。其中1例TBSA80%，Ⅲ度面积75%，合并呼吸道烧伤，右小腿开放性骨折，立即行气管切开术，伤后第4天、第8天四肢切痂植自体微粒皮+同种异体皮，两次切痂面积43%，术后反应良好，微粒皮95%成活，仍留32%Ⅲ度焦痂未切，虽用了抑制胃酸的药，但未把握住积极处理剩余Ⅲ度焦痂的最好时机，伤后32天焦痂开始大片溶解分离，痂下积脓，发生侵袭性感染，引起应激性溃疡综合征，消化道大出血突然死亡。手术与非手术两组从年龄、烧伤面积、烧伤深度做统计学分析P＞0.05，无显著差异，手术组输血较多，非手术组病程较长，并发症，死亡率都高于手术组，说明老年人深度烧伤必须尽早切削痂植皮，对于预防并发症，提高存活率是十分必要的。

3.5麻醉的选择

多选择静脉复合麻醉，安全方便，老年人痛阈较高，麻醉只要求达到止痛即可，脑梗塞患者不给腰麻。为了保证手术顺利完成，急症除外，一般要求半年内无心肌梗塞，3个月内无心绞痛发作，血压控制在22.66kPa(170mmHg)以下。自觉无心慌气短等心血管症状，无房颤及呼吸困难，一般BUN稍高(除外肾功能损伤是由烧伤引起)，血肌酐2mg以下等等，估计能承担手术者。为保证术中安全，输液速度及量都给予严格控制，密切观察心律，尿量、血压、并检测血氧饱和度、二氧化碳分压。按此要求35例术中无一例出现异常。

参考文献

1艾成岐，吴干源，胡祖育，等.老年人烧伤治疗体会.中华老年医学杂志，1984，3：164.

2Chlumska A,Dobias J,Chlusky J.Morphological findings in hepatic tissue of burned patients.In:Vrabec R2 and Moserovo J eds.Basic problems in burns.NY Berlin Springer Verlag,1975:208.

3 陈意生，史景泉主编，烧伤病理学.重庆：重庆出版社，1993：166.

4肖光夏，黎鳌.烧伤感染的研究.见：史济湘主编，烧伤医学在中国.长沙：湖南科学技术出版社，1991：56.