【关键词】 前列腺肿瘤；放射疗法

前列腺癌多见于老年人，以欧美地区多见，在我国患者常因各种合并症或确诊时病期较晚而不适宜手术。前列腺癌的治疗方法有根治性前列腺切除术、放射治疗、内分泌治疗等。根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌的有效治疗手段之一。放射治疗也是局限性前列腺癌的根治治疗手段。另外，放射治疗还是晚期或转移性前列腺癌的姑息治疗手段，治疗适应范围较广。三维适形放疗（three dimensional conformal radiotherapy，3D CRT），使得高剂量区分布的形状在三维方向上与病变的形状一致，进一步缩小治疗体积，能最大限度地减少正常组织受照剂量〔1〕。本文回顾性分析了1999年6月至2002年3月前列腺癌3D CRT的资料，以探讨初步临床疗效及放射反应。

1 材料与方法

11 临床资料
1999年6月至2002年3月，放疗科共收治前列腺癌患者54例，其中50例资料完整可供分析。年龄44～91（中位年龄74）岁。行临床检查、血常规、尿常规、血生化、血清前列腺特异性抗原（PSA）、心电图、胸片、腹部B超、盆腔磁共振（MR）、全身骨扫描等检查。全部患者均经病理证实：49例行B超引导下经直肠前列腺穿刺术，1例行经尿道前列腺电切术。50例患者的临床资料见表1。

12 治疗方法
双睾丸切除术+放疗48例，药物阻断治疗+放疗2例。放射治疗分两个阶段：第一阶段：采用盒式（Box）盆腔四野（少数患者用三野：前1后2斜野）外照射，6MVX，DT42～52 Gy/21～26f/4～6 w；第二阶段：前列腺癌3D CRT，临床靶体积（CTV）：前列腺+精囊（其中T1+T2NxM0且Gleason 2～6 者，CTV 仅为前列腺），计划靶体积（PTV）：CTV+1 cm（直肠前方改为05 cm）。使用中科院北京大恒医疗设备有限公司STAR2000立体定向放射治疗系统，根据3D CRT治疗计划系统(TPS)设计的多个治疗方案和剂量容积直方图(DVH)优选最佳治疗方案：四斜野+双侧野六野交叉照射，6MVX，DT26～30 Gy/13～15 f/25～3 w。48例患者连续治疗，2例患者因合并肺炎而中断1个月。

13 计学处理
采用SPSS115软件包处理数据，存活率计算采用直接法，显著性差异采用χ2检验。

2 结果

21 各组患者的存活率比较
50例患者随访26～65个月，2年存活率82%。本组患者高龄者居多，来院复诊不便，多采用电话随访，故未分析生化无疾病控制率（bNED）。见表1。表1 50例患者的一般临床资料及2年存活率比较（略）

22 放射反应
放射急性反应采用美国放射肿瘤治疗协作组（RTOG）分级标准，放射晚期反应采用RTOG和欧洲癌症研究治疗中心（EORTC）分级标准。放射反应：消化系统急性反应：0度24例；Ⅰ度26例。泌尿系统急性反应：0度49例；Ⅰ度1例。消化系统晚期反应：Ⅰ度1例；Ⅱ度1例。泌尿系统晚期反应：Ⅰ度3例；Ⅱ 度2例。

23 预后
死亡的9例患者中，1例死于原发肿瘤，7例死于肿瘤广泛转移，1例死于脑干血栓。放疗前有9例患者需膀胱造瘘或留置导尿，8例患者在放疗中或放疗后拔除尿管， 1例患者高龄、未锻炼自行排尿，因尿道疼痛由留置导尿改为膀胱造瘘。

3 讨论
放射治疗和内分泌综合治疗提高了患者的局部控制率和生存率。RTOG8531第三阶段研究中发现〔2〕，预后差组的前列腺癌患者，雄性激素阻断+放疗与单纯放疗相比，局部失败率分别为23%与37%（P=0000 1），远处转移率分别为27%与37%（P=0000 1），结果表明辅以内分泌治疗能够提高疗效。Granfors〔3〕随机分组研究中，睾丸切除+放疗与单纯放疗相比，疗后临床进展分别为31%与61%；死亡率分别为38%与61%，证明内分泌治疗+放疗优于单纯放疗。本组患者均合并内分泌治疗，2年存活率82%，获得较理想的近期疗效。
前列腺癌常规外照射剂量为DT65～70 Gy，每周5次，每次18～20 Gy，这一剂量是建立在肿瘤局控率与正常组织耐受量之间的剂量。3D CRT使得高剂量分布和靶区的三维形状的适合度较常规治疗大有提高，减少了正常组织和器官被照射的体积。20世纪80年代末，美国开展了前列腺癌3D CRT剂量递增的研究〔4，5〕表明：临床疗效随剂量的增加而提高。纪念SloanKettering癌症中心的前列腺癌3D CRT剂量递增研究〔3〕中，放疗后PSA降至≤1 ng/ml 者， DT 648 Gy组为56%， DT 702 Gy组为76%，DT756 Gy组为90%。5年bNED随剂量的增加而提高：DT 648 Gy组为35%，DT 702 Gy组为35%，DT 756 Gy组为65%，DT 81 Gy组为85%。前列腺活检阳性率随剂量的增加而下降：DT 648 Gy组为57%， DT 702 Gy组为45%，DT 756 Gy组为48%，DT 810 Gy组为7%。1999年RTOG总结多中心前列腺癌3D CRT治疗结果〔5〕：5年总存活率85%，bNED 658%。我院初步研究显示随剂量的提高，存活率提高。
目前，对是否进行全盆腔外照射存在争议。普遍认为，前列腺癌患者盆腔淋巴结转移预后不良。Leibel〔6〕的研究中发现：淋巴结转移是影响远地转移最重要的独立因素。不论淋巴结被累及的范围或治疗的范围如何，几乎所有的病人以后均有远地转移。一旦盆腔淋巴结转移，病人可能已有全身病变，区域治疗不能控制病程。另一个争议的问题是：对盆腔淋巴结情况不明的前列腺癌患者，其病理分级高或局部病期晚，是否进行选择性或预防性全盆腔外照射。RTOG随机研究〔7〕未证实A2与B期的患者全盆腔外照射的优势。RTOG9413研究中〔8〕，对淋巴结转移危险性＞15%患者，全盆腔照射+新辅助内分泌治疗可提高疾病无进展生存率。T分期、治疗前PSA水平、Gleason评分影响盆腔淋巴结的转移率。本组T1+T2