【关键词】 前列腺癌

［关键词］ 前列腺癌;检查;诊断

原发性前列腺癌（primary prostatic carcinoma）在中老年男性中是仅次于肺癌的高发肿瘤。据美国1995年统计表明 ［1］ ，新诊断的前列腺癌为24.4万人，死于该病的患者4.4万人，而且这一数字仍在上升。我国前列腺癌的发病率虽然低于西方国家，但近几年呈显著增长趋势。其早期的临床症状不显著，出现症状而就诊的患者大部分已属于晚期病例，部分已有远处转移。因此前列腺癌的早期诊断显得相当重要。下面就其临床诊断作一综述。

1 临床症状

前列腺癌患者早期可能无任何临床症状，当肿瘤增大到阻塞尿路、侵犯膀胱颈或后尿道时始有症状，如有逐渐加重的尿流缓慢、尿频、尿急、尿线变细、排尿等待、排尿费力以及尿不净等症状。约70%患者有排尿困难、尿路感染。

晚期患者由于肿瘤组织对其周围的器官组织压迫，可以出现不同症状。对神经压迫可以出现腰腿痛;对双侧输尿管压迫可出现少尿、无尿及尿毒症等;对淋巴、静脉的压迫造成回流不畅而出现下肢浮肿。晚期前列腺癌的转移较常见，而转移部位最多的为骨组织。当出现骨组织转移时可出现贫血、骨骼疼痛以及病理性骨折等。而且有一部分患者是以其转移症状就医的，而无前列腺癌的原发症状。

2 直肠指检

直肠指检不但是诊断前列腺癌的首要步骤，而且是对患者筛选的主要方法。检查时注意触及前列腺的大小、外形、质地，有无结节及结节大小、质地、范围。同时要注意精囊是否有突然改变的界限。晚期癌结节较坚硬，腺体固定。原发于移行带的肿瘤则于增大到一定程度时才能触及。当肿瘤组织侵犯到精囊时可触及到变硬的精囊。

3 实验室检查

3.1 前列腺酸性磷酸酶

前列腺酸性磷酸酶（PAP）作为前列腺癌的肿瘤标志物已有40余年的历史。由于其他组织器官中的疾病也能引起PAP升高，缺乏特异性，且在室温下酶的稳定性差，24h内酶存在生物学变异，因此限制了其临床应用。随着前列腺特异性抗原（PSA）的出现，PAP已有被PSA取代的趋势。
3.2 前列腺特异性抗原

自从1979年WANG等发现前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）以来，检测血清中的PSA很快应用于前列腺癌的诊断、疗效监测及随访观察中，是目前诊断前列腺癌的重要指标之一。

PSA为丝氨酸蛋白酶，由前列腺合成并释放入血，血中有3种形式的PSA存在:以自由分子形式存在的PSA，即f-PSA;与α 1 -抗糜蛋白酶（ACT）和α 2 -抗巨球蛋白酶（AMG）形成复合物的PSA，即PSA-ACT和PSA-AMG ［2］ 。当前列腺组织产生恶变后，活性状态进入血流的PSA比良性前列腺增生高，因此结合型的PSA常用于临床上诊断前列腺癌。常测的为血清总的PSA，即T-PSA，其正常值规定小于4.0μg/L。一般认为当T-PSA为4.0～10.0μg/L时可疑为前列腺癌;当其值大于10.0μg/L时前列腺癌可能性较大。

虽然PSA是一种较敏感的肿瘤标志物，对前列腺组织有较高的特异性，但对前列腺癌并无较高特异性，部分前列腺增生患者的T-PSA可以高于正常。因此为了提高前列腺癌临床诊断的特异性，广大医学工作者找到以下几种对PSA校正的方法，如PSA密度、f-PSA/T-PSA、PSAD等。

3.2.1 PSA密度

1989年由BENSOM等首先提出，提高了前列腺癌的早期检出率，特别是对血清T-PSA介于4.0～10.0μg/L的患者。PSAD=血清PSA值（μg/L）前列腺的体积（cm 3 ）目前对PSAD的正常值未达成一致。袁明杰 ［3］ 等发现，当患者的PSAD界限值定于0.2μg/（L・cm 3 ）时，其敏感性、特异性与PSA界限值定于10.0μg/L时相似，而当PSAD界限值定于0.3μg/（L・cm 3 ）时，其敏感性稍下降，但特异性明显增加。

3.2.2 游离PSA与总PSA的比值（f-PSA/T-PSA）

鉴于单用T-PSA对前列腺癌诊断特异性不高的特点，加入f-PSA，在一定程度上提高了对前列腺癌的检出率。

谢克俭 ［2］ 等的研究结果显示，结合使用f-PSA/T-PSA的比值作为前列腺癌的诊断指标，取其临界值为0.15，在敏感性（88.2%）无显著改变的同时可显著提高它的特异性（87.9%）、阳性预测值（82.2%）和实验有效率（88.0%），比单用T-PSA和f-PSA对前列腺癌诊断特异性分别提高32.8%和28.1%。

3.2.3 前列腺移行带校正的PSA值（PSAT）

由于前列腺癌与良性前列腺增生的起源和好发部位不同，前列腺癌主要是由于移行带体积（transitional zone volume，TZ体积）的增大。因此，1994年KALISH ［4］ 等提出了PSAT的概念，即血清中PSA的量与TZ体积的比值，希望以此了解不同部位腺体增大对血清PSA值的影响，以便更好地鉴别前列腺癌与良性前列腺增生。而不用外周带体积来校正PSA，是因为外周带受压变形后测量误差大。PSAT=血清PSA的值（μg/L）移行带体积（cm 3 ）移行带体积可以经直肠B超（TRUS）分别测量左右移行带的3个径向长度:TZ体积=0.52×长径×横径×前后径×2。MOON ［5］ 等人的一项研究显示，把PSAT的临界值定为0.35μg/（L・cm 3 ）时，PSAT的敏感度和特异度可达86.0%和89.0%。

进一步分析前列腺体积对f-PSA/T-PSA和PSAT的影响，有人发现 ［6］ ，前列腺体积与f-PSA/T-PSA正相关，而与PSAT负相关，即在PSA中度升高的患者，前列腺体积较小（<40cm 3 时，较低的f-PSA/T-PSA提示肿瘤的可能性较大，而在前列腺体积较大（≥40cm 3 ）时，PSAT越高提示前列腺癌的可能性越大。

3.2.4 前列腺癌综合指数（Ipca） 黄文胜 ［7］ 等人 在综合PSA、DRE及年龄与前列腺癌相关性后，将DRE所得的前列腺大小、结节、硬度进行量化，得到下列公式:Ipca=患者年龄70 +PSA的值（μg/L）20×前列腺大小+3×（前列腺硬度±3）根据DRE的结果，前列腺的大小分为3度 ［8］ :Ⅰ度为鸡蛋大小，计为1;Ⅱ度为鸭蛋大小，计为2;Ⅲ度为鹅蛋大小，计为3。前列腺硬度可分为软、中或韧、稍硬和硬，分别计为1、2、2.5和3。可扪及结节为+3，无结节为-3。

结果显示，当Ipca阈值为4.23时，患前列腺癌的机率为45%，为可疑，要定期复查，可做穿刺活检;当Ipca阈值为5.80时，患前列腺癌的机率为93%，高度可疑，宜早期穿刺活检。

由于此公式为经验性公式，在前列腺大小、硬度等方面主观性较强，尚未广泛应用，还待于以后工作中不断校正。

3.3 前列腺特异性膜抗原

前列腺特异性膜抗原（prostate-specific mem-brane antigen，PSMA）是位于前列腺细胞膜上的一种糖蛋白，具有很高的特异性。PSMA在正常前列腺组织、良性前列腺增生与前列腺癌组织中均有表达，且在前列腺癌转移灶中有高表达（尤其是激素难治性前列腺癌）。由于它在前列腺癌早期就进入血液中，因此有助于前列腺癌的早期诊断。

XIAO ［9］ 等人的研究显示，前列腺癌患者的PS-MA平均值为623.1μg/L，比良性前列腺增生患者（117.1μg/L）和正常人群（年龄<50岁，272.9μg/L;>50岁，359.4μg/L）有显著增高，认为PSMA是比PSA更为有效的肿瘤标志物。其他学者也认为 ［10］ ，无论是PSMA的mRNA的检测还是PSMA蛋白质的检测及放射免疫显像诊断，都能提高前列腺癌的检测敏感性和特异性，也有助于前列腺癌复发的监测。

4 经直肠B超检查

随着双平面和多平面超声探头的发展，使得经直肠B超技术日益完善，可以对前列腺的解剖及病理状况进行比较精细的观察，不仅能探及直径大于0.5cm的较小病变，并能引导组织学活检，也加速了前列腺癌诊断的发展。

LEE ［11］ 等人1985年以其具有说服力的证据，提出前列腺癌的声像学特征为低回声，图像显示比正常腺体组织回声低，这一主要特征被广泛认可。

翟连喜 ［12］ 等人的一项研究结果是80.4%表现为低回声，7.1%表现为高回声，3.6%表现为等回声，8.9%表现为混合回声。此外，前列腺癌还可有其他一些间接征象，如腺体不对称、前列腺包膜中断或隆起、精囊稍大或消失等，主要是肿瘤浸润生长所致。有学者认为，TRUS回声复杂多样，低回声结节假阳性率较高，单纯的TRUS不易显示等回声结节，试图以经直肠彩色多普勒能量图（CDE）来弥补TRUS的不足。

由于正常前列腺组织结构致密，血管稀少，较难捕捉到血流信号。虽然良性前列腺增生和前列腺炎较易捕捉到血流信号，但以内腺为主，前列腺癌则较正常前列腺组织易检测到血流信号，尤其是周围带可检测到局限性异常增高的血流信号。郭发金 ［13］ 等人的一项研究显示，CDE诊断前列腺癌的敏感性为88.2%，特异性为80.0%，阳性预测值为79.0%，阴性预测值为88.9%，认为当CDE显示前列腺结节周边和（或）内部有异常增多血流信号，尤其位于周边带时，应高度怀疑前列腺癌。

5 前列腺活检

经直肠B超前列腺活检是对DRE和血液PSA测定后可疑前列腺癌的一种定性检查，可以了解癌组织范围和病理分级等。

经直肠B超引导下6点前列腺系统穿刺活检术是目前前列腺系统穿刺活检的标准术式，被称为前列腺系统穿刺活检