【摘要】 前列腺癌是临床上常见的恶性肿瘤，放射治疗是前列腺癌重要的治疗手段之一。早期前列腺癌的放射治疗可以达到根治的目的，疗效与前列腺癌根治性手术相近。而局部晚期的前列腺癌以放射治疗为主，有远处转移者放疗也可减轻症状，改善生存质量。本文对前列腺癌放射治疗有关情况以及放射治疗在前列腺癌多学科治疗模式中的作用进行了综述。

【关键词】 前列腺癌；放射治疗

前列腺癌是欧美男性最常见的恶性肿瘤，在美国，前列腺癌占男性癌症死亡原因的第二位。由于我国人口老龄化和饮食结构的变化，前列腺癌近年来呈高发趋势。在前列腺癌的治疗中，放疗具有重要的作用。早期前列腺癌放疗可达到根治目的，疗效与前列腺癌根治术相近。局部晚期前列腺癌的治疗则以放疗为主，已远处转移的前列腺癌放疗也可取得减轻症状，改善生存质量的目的。

1 前列腺癌放射治疗的适应证

根据AJCC和UICC的TNM分期系统，可以将肿瘤分为局限早期、局部晚期和晚期。结合TNM分期、治疗前的PSA水平和Gleason分级，可以进一步将局限早期的患者分为低危组(PSA<10 μg/L，Gleason≤6分，≤T2a)、中危组(PSA10~20μg/L，Gleason=7分，T2b和T3a)和高危组(PSA>20 μg/L，Gleason=8~10分，T3b)。目前局限早期前列腺癌的根治性治疗手段包括根治性前列腺切除术、放射治疗和放射性同位素永久性插植治疗。根据现有资料，在预后因素相似的患者中，三种治疗手段所获得的无PSA复发生存率和无病生存率的差异无统计学意义[1~3]。国外对于年龄在70岁以上，预期寿命<12年，肿瘤侵及前列腺尖部，手术难以完全切除的患者，常常优先考虑行放射治疗。其次，对于前列腺包膜侵犯，切缘有肿瘤残留，Gleason分级达到7分或更高，精囊受侵，或有盆腔淋巴结转移的患者，在前列腺癌根治性切除术后，前列腺床照射或全盆腔照射可以进一步提高肿瘤局部的控制率和无病生存率[4]。此外，放射治疗在晚期前列腺癌患者转移病灶的姑息治疗中亦占有重要地位。除了外照射之外，组织间插植照射也应用于早期前列腺癌的治疗中。总之，放射治疗在前列腺癌的综合治疗中具有重要的作用。

2 前列腺癌放射治疗现状

在前列腺癌的放射治疗中，主要方式包括体外照射、适形放疗、体外照射和内分泌综合治疗、组织间插植放疗、辅助性放疗和姑息性放疗。

2.1 常规外照射 体外照射适用于治疗T1a~T4a期的前列腺癌，放疗后的局部控制率与肿瘤的临床分期、分化程度、肿瘤大小、照射剂量和照射野的大小等因素有关。体外照射以钴60或高能线为宜，在三维适形放射治疗和调强放射治疗出现以前，前列腺癌最常采用的常规照射技术是“四野箱式照射技术”(Fourfield box technique)，即单独照射前列腺及其周围区域时可用前、后及两侧野的四野照射技术，每周5次，每次剂量180~200 cGy，总量为45 Gy/5周，腔治疗结束后再缩小照射范围至前列腺区，总量达65~70 Gy。该剂量在局限早期的T1~T2期患者中，7~10年的无生化复发率为65%，但在局部分期较晚的T3期中仅为24%，尚不能令人满意。Pollack等[5]报道，美国安德森肿瘤中心的1 127例照射增量试验结果，总剂量TD≤67 Gy、67~77 Gy 和>77 Gy 3组患者，4年的无生化复发率分别为54%，71%和77%，显示剂量升高复发降低；但Hanks等[6]报道了剂量加至70 Gy 后，严重的3，4级并发症从3.5%上升至6.9%；也有人报道<75Gy组与≥75 Gy 组中重度的直肠炎分别为20%和60%[7]。因此，控制率和并发症成为突出的矛盾。

2.2 适形放疗 适形放疗是近年来放疗中的一个热点，就是使高剂量区分布的形状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致。为达到剂量分布的三维适形，必须满足下述的条件：在照射方向上，照射野的形状必须与病变(靶区)的形状一致；要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整。满足第一个条件即为通称的三维适形放疗；同时满足上述两个条件的即为调强放疗。与常规的体外放疗相比具有下列优点：（1）最大限度地减少对肿瘤周围正常组织和器官的照射，可降低正常组织的近期或后期并发症，Hanks等[6]报道了对408例前列腺癌做常规或适形放疗后，消化系统和泌尿系统度急性放疗反应发生率的比较，适形放疗组为34%(80/247)，而常规组为57%(93/243)，单因素或多因素分析均有显著性差异。Lebesque[8]报道照射剂量是70~80 Gy 时，消化道级或级以上反应的发生率常规放疗组为21%~60%，适形放疗组为13%；（2）可明显地提高对靶区的照射总量，常规体外照射时前列腺癌安全剂量的上限为70 Gy 左右，Michalski等[9]报道用适形放疗后的剂量可从74Gy递增至80.4 Gy，Mohan的结果为75.6 Gy 递增至86.4Gy[10]，Pilepich报道适形放疗时前列腺癌最高安全剂量可达87.3 Gy[11]；（3）可明显提高前列腺癌的局部控制率，Sandler等[12]报道预后不好的前列腺癌病人做适形放疗可提高生存率:照射剂量≤69 Gy 组5年为15%，>69 Gy 组可达28%。适形放疗的应用使得肿瘤的体外放疗更加精确、适应证更广泛。

2.2.1 三维适形放疗(3D-CRT) 三维适形放疗即高剂量区的形状与病变的形状在三维分布上相一致。主要基于以下理由：(1)高局部控制率可以提高生存率；(2)高剂量可以提高局部控制率；(3)3DCRT可以提高靶区剂量而不增加副反应。

2.2.1.1 靶区的定义 前列腺癌3DCRT的治疗体积包括前列腺和精囊腺。根据ICRU50号报告，肿瘤区(GTV)指在通过临床检查、CT或其他影像学检查发现的大体肿瘤，临床靶区(CTV)指为GTV加上可能受侵的亚临床病灶，前列腺癌为多灶性，CTV应包括整个前列腺。对中等或预后不良的前列腺癌，精囊腺受侵率高，CTV还需包括精囊腺。计划靶区(PTV)在CTV基础上外放1.0~1.5 cm，但前列腺后方为直肠，仅外放0.5 cm。对盆腔淋巴引流区的照射问题有争议，目前多数作者认为对T1~T2期患者不必做盆腔淋巴结照射。但对T3~T4期或已有淋巴结转移的盆腔淋巴结照射是否有效还需随机分组研究证实。

2.2.1.2 三维适形计划 在CT上三维重建靶区和正常器官，最常用的照射野为六野共面照射，然后计算等剂量曲线和剂量体积直方图(DVH)。如果肿瘤巨大，治疗计划不能达到目的，放疗前可应用激素治疗3个月，使肿瘤体积缩小，并减少靶区体积和PTV，使用整体挡铅或多叶光栅整形。

2.2.1.3 3DCRT放疗结果 3DCRT显著改善了患者无生化复发率，多个肿瘤中心的5~7年随访资料证明，3DCRT增加了患者生存率。治疗前PSA>10 μg/L 的患者，3DCRT和常规外照射比较，提高了无生化复发率约30%，并与剂量大小有关。美国安德森肿瘤中心将301例前列腺癌患者分为两组，一组传统放疗，照射剂量70 Gy；另一组传统放疗加3DCRT，剂量78 Gy，两组无前列腺特异抗原PSA，瘤标复发生存率分别为64%和70%[13]。英国皇家肿瘤医院报道了3DCRT和传统放疗副反应，总量64 Gy，直肠反应的发生率RTOG1级分别为37%和56%，2级为5%和15%[14]。三维适形放疗在肿瘤控制率和降低并发症方面均优于传统放疗。

2.2.2 调强适形放疗(IMRT) 除了拥有三维适形放疗的优点之外，调强放射治疗还要求射野内诸点的输出剂量率能够按照要求的方式进行调整。由于调强放射治疗能够按照治疗的需要对输出剂量进行调节，在计划设计与实施上与常规治疗完全不同，能够在提高靶区照射剂量的同时更好地保护靶区周围的正常组织，因而其被称为放射肿瘤学史上的一次革命。IMRT是在适形基础上使剂量在三维分布能按照要求进行调节，既能明显地保护正常组织，降低直肠和膀胱的受照剂量，又可以进一步提高肿瘤的治疗剂量。而肿瘤受照剂量的提高，必然使肿瘤局部控制率提高和远端转移率减少，进而提高生存率，这充分体现IMRT技术在治疗前列腺肿瘤剂量学上的明显优势。当然，这一高精度治疗技术在具体实施上还有许多问题需要解决，如靶区和重要器官的精确定位、患者的固定、摆位的偏差、计划计算剂量与实际照射剂量符合性的验证等，这还需要我们在IMRT的质量保证和质量控制方面做大量的工作。调强放疗最主要的是具备了对射线强度的调节能力，经过逆向设计，几乎可以得到符合任意靶区形状的剂量分布。Zelefsky等[15]总结了1 100例接受三维适形或调强放疗的T1c~T3期前列腺癌患者的研究结果，无论肿瘤分期如何，局部控制率随放疗剂量增加而提高，调强放疗是目前提高局部剂量的有效手段。美国纪念医院报道了772例局限期前列腺癌经高剂量调强放疗的结果，其中698例照射81 Gy，74例照射86 Gy，结果35例发生RTOG2级的急性直肠反应，无≥3级者，31例发生2级的急性尿路反应，1例3级；3年≥2级的患者晚期直肠和尿路反应分别是4%和15%。可见调强放疗可提高控制率而不增加并发症，纪念医院等机构已经将调强放疗作为局限期前列腺癌的标准治疗方法。放疗对性功能的影响与尿道球部以及阴茎海绵体部等勃起组织照射剂量成正相关，Kao等[16]对调强放疗、三维适形放疗进行对照研究，发现相同剂量(74 Gy)调强放疗较三维适形放疗显著降低尿道球部的剂量(33.2 Gy 及48.9 Gy)，更好地保存了性功能。

2.2.3 快中子放疗 快中子具有相对生物效应较高、较低的氧增比，同时对各时相的癌细胞具有相同的杀伤作用，且使亚致死损伤及潜伏致死损伤很难修复。但快中子射线本身有极强的致损伤作用，治疗后较高的并发症发生率是其应用中需考虑的问题。多数学者认为快中子与光子混合治疗相对单纯的光子的治疗，可提高局部控制率。近年来由于适形技术的应用，使得三维适形混合射线治疗前列腺癌近期疗效较好，毒副反应可以接受，但要注意控制中子剂量在11 Gy 以下。

2.2.4 质子放疗 高线<