食管癌、贲门癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率居世界首位，目前手术切除仍然是治疗食管癌及贲门癌的主要方法，其手术创伤大，对心、肺和消化系统功能均有严重影响,术后并发症的发生率和死亡率较高［1］。国际食管疾病统计组织 (OESO)公布的资料显示，在1980年回顾性文献调查中，食管癌的手术死亡率为30％，胸上、中、下段食管癌和贲门癌的手术死亡率分别为31％、31％、30％、28％，差异无统计学意义［2］。近十年来食管癌、贲门癌外科治疗取得了较大的进展，降低了术后并发症的发生率和死亡率，我国食管癌手术死亡率降到2.8％，而国外死亡率约为5％［2］。最常见的术后致死并发症有呼吸系统并发症和吻合口并发症2种，要降低术后死亡率，必须注意防治这2种并发症。本文复习了有关文献，对食管癌、贲门癌术后肺部并发症和吻合口并发症的防治现况作如下综述。

1肺部并发症的防治

肺部并发症是食管癌术后最常见的并发症，也是导致食管癌术后患者死亡的主要原因之一，其发生率高达20%～30%［3］，居所有并发症的首位。龚太乾等［4］报道2 085例食管癌患者中手术切除食管癌1 894例(90.84%)，发生并发症242例(11.61%)，其中肺部并发症发生率为33.88％（82/242），占所有并发症发生率之首。肺部并发症的发生机制是术后咳嗽动力学的改变，无效咳嗽与分泌物潴留是术后肺部并发症发生的重要原因。Byrd等［5］通过测定胸内压力表明开胸术后咳嗽的压力降低；Sugimachi等［6］亦发现从术后第2天开始，咳嗽压较术前明显下降。食管癌、贲门癌手术对肺功能的影响主要有以下3个方面：(1) 手术导致肺组织挫伤，术后疼痛造成呼吸道分泌物增多、咳痰无力、气道阻力增加；(2)膈肌和胸壁损伤造成呼吸运动减弱、肺顺应性下降；(3)胸腔胃对肺的压迫减少了肺容量。老年食管、贲门癌患者大多有长期吸烟史和慢性支气管炎病史,小气道阻塞比较明显，通气储备功能减低，毛友生等［7］报道食管癌患者小气道功能异常率高达68.4%。目前临床上估计术后患者呼吸能力和咳痰能力的常用指标为最大通气量（MVV），当MVV实测值/预计值<50%时就应尽量避免手术治疗［8］；张骏等［9］回顾性分析了杭州市第二人民医院胸心外科1993年1月～1999年12月60岁以上老年食管癌患者的临床资料后发现：MVV实测值/预计值<60%与呼吸衰竭的发生明显相关。第1秒用力呼吸容积（FEV1）是反映阻塞性通气功能障碍的较好指标,当小气道功能明显异常时(FEV1<70%),会明显增加术后心、肺并发症的发生率［10］，当MVV、FEV1、用力肺活量（FVC）3项指标小于预计值50%者,术后呼吸道并发症发生率更高［11］。因此，术前肺功能测定对评估患者对手术耐受性和术后呼吸功能的影响有重要意义。此外，术前应做相关准备工作，如：改善患者全身状况、补充营养（如血浆和白蛋白），以防术中、术后输液致肺水肿而加重肺功能损害。加强呼吸肌和心肌的功能锻炼、术前全身使用有效抗生素或局部给予雾化及药物吸入治疗以控制呼吸道感染、对伴有肺动脉高压、心肌肥大者术前给予保护和改善心肌功能的药物，这些措施都可有效地预防术后肺部并发症的发生。术前合并有呼吸道感染、高血压、糖尿病的患者术后发生肺部并发症的可能性明显升高，对这类高危患者，周密的术前准备和严密的围术期监护是十分必要的。食管、贲门癌手术时，胃被拉入胸腔，占据了部分胸腔位置，从而减少了肺容量，其中弓上吻合者由于部分肺受压，通气血流比例失调，且手术时间长、创伤重、耗氧量增多，因而对术后呼吸功能的影响较为显著。因此，食管手术显露术野时应尽可能少挫伤肺，膈肌切口不要过长，尽量远离膈神经，以保证膈肌的运动。而且手术要敏捷，最大限度缩短手术及麻醉时间,以便减轻手术对术后肺功能的影响。术后低氧血症也是术后肺部并发症的主要原因之一, 开胸术后胸壁肌肉和膈肌的损伤导致肺活量、补呼气量降低，致肺泡通气灌注比(V/Q)降低而造成动脉血氧分压下降。术后疼痛引起的心动过速导致氧化作用下降使低氧血症加重。Bishop等［12］研究证实开胸又开腹较单纯开胸术后更容易发生重度的低氧血症，王弼等［13］曾报道胸腔胃可导致低氧血症，而且要持续3个月左右才能恢复正常。霍志斌等［14］近年来对食管癌手术采用双腔管麻醉、分别通气，从而改善了肺的顺应性，可较长时间地接触高浓度氧，防止肺实质的破坏，使氧分压（PaO2）维持在一个适当水平。预防肺部并发症的同时，应进行术后止痛、雾化吸入、协助排痰、半坐卧位、及早下床等相应措施，使膈肌下降、增加肺顺应性，以减少肺部并发症的发生。术后给氧浓度调节在40%～60%较合适，持续或间断鼻导管给氧48～72 h。一旦发生肺部并发症，如果处理不及时则死亡率较高，预后差。肺部并发症的转归一般为：术侧肺组织受累→呼吸衰竭→多脏器衰竭→死亡。当患者主诉胸闷、气短，表现为烦躁不安、呼吸频率快、血压高、心律紊乱，X线片发现双肺斑状阴影或毛玻璃状改变以及血气分析为严重低氧血症和高碳酸血症时，应考虑患者发生了比较严重的肺部并发症，对于这种严重的病例早期行气管切开是抢救成功的关键。同时要注重肺部炎症的控制和脱机过渡及脱机后的管理，对无严重合并症、生命体征平稳的患者，应逐步调整呼吸机参数，争取尽早脱机，以免长期使用加重呼吸肌疲劳乃至依赖，导致脱机困难或失败；脱机后应保持呼吸道通畅，严格呼吸道管理，避免再次使用呼吸机。

2吻合口并发症的防治

食管癌、贲门癌术后吻合口并发症以吻合口瘘最为严重,其发生率约为3%～5%,发生后死亡率约为50%［15］。方伊刚等［16］分析95例食管、贲门癌术后并发症认为：术后发生吻合口漏的原因有吻合口张力过大、近端食管血运欠佳、吻合操作技术欠熟练、吻合口周围炎症或感染，对吻合口的加强、包埋及悬吊是降低吻合口张力的主要措施，另外提高吻合技巧、防止胸内感染，以期降低术后吻合口瘘的发生。病变食管切除后，可用其他脏器或组织代替食管重建消化道，包括胃、空肠、结肠等，基于胃的活动度大、血运好、组织的抗缝线拉力好、是距食管最近的器官，故一般采用胃作为代替食管重建消化道的主要器官。除此之外，近十余年来食管胃机械吻合术的应用是食管外科领域的重要进展,不仅缩短了手术时间,在预防术后吻合口瘘的发生方面具有重要的临床实用价值。伍硕允等［17］通过对机械吻合与食管－胃手工吻合术治疗食管和贲门癌的对比研究发现，机械吻合组术后吻合口瘘和吻合口狭窄发生率分别为1.2％和2.0％，而手工吻合组则分别为3.9％和4.7％，2组差异有统计学意义（P<0.01），2组胃食管反流的发生率分别为88.8％、89.3％，差异无统计学意义（P>0.05），表明机械吻合对于预防食管和贲门癌手术后吻合口瘘、吻合口狭窄方面优于手工吻合法。目前临床上使用的有GFⅠ型管状消化道吻合器(上海)、GWⅠ型管状消化道吻合器(常州)、SDH型圆形吻合器(美国强生公司)。有学者1980~1999年应用上述吻合器手术2 600例,术后胸内吻合口瘘的发生率为0.7%,而将吻合器机械吻合作为食管切除术后食管胃(肠)吻合的常规方法［18］。国内新研制的一种颈部吻合器应用于临床,取得较好的效果,弥补了以往吻合器在颈部应用操作困难的不足［19］。在条件限制而无法应用吻合器的医疗单位,国内学者的不断努力也取得了一些进展。杨瑞森等［20］采用带蒂舌骨下肌群瓣覆盖吻合口治疗184例胸段食管癌，颈部吻合口瘘的发生率降至1.1%。张庆德等［21］运用带蒂大网膜包绕吻合口的方法治疗胸段食管癌,无一例吻合口瘘的发生。刘慧娟等［22］ 认为应用纤维蛋白封闭剂有效地减少了食管癌手术的胸腔引流及吻合口瘘的发生率，从而提高了食管癌手术的安全性,减少了患者的痛苦。然而一旦发生胸内吻合口瘘,其死亡率达50%［23］。因此早期诊断、早期治疗是降低死亡率的关键。颈部吻合口瘘表现局部感染、皮下气肿、脓肿等,一旦出现需及时敞开引流,预后较佳；而胸、腹内吻合口瘘发生较为凶险,表现为胸痛、呼吸困难、高热、脉速及感染中毒性休克。造影、口服美兰后胸穿可确诊, 如果瘘口小,单纯的引流及有效应用抗生素可能得以治愈；如果瘘口大,处理起来较为棘手,二次开胸行清创修补吻合口效果欠佳,易发生再瘘、衰竭、大出血死亡。张继倬等［24］对26例食管癌术后吻合口瘘的治疗方法进行探讨,认为吻合口切除、胃－食管再吻合术是治疗术后吻合口瘘的最佳方法。因此，在严格掌握适应证的同时,应该尽早地实行二次手术，如：带蒂组织修补、吻合口切除再吻合及食管外置、胃造瘘、二期消化道重建术等。此外，吻合口并发症还有复杂漏（如：胸胃漏、食管支气管漏、吻合口主动脉漏）、吻合口出血、吻合口复发、吻合口狭窄、返流性食管炎等等，以上任何一种并发症如发现不及时、处理不当，则预后较差。尤其是吻合口主动脉漏，一旦发生，常引起大出血，是一种致死性的并发症。随着手术条件（经验、技术、缝线、器械等）及围手术期诊疗（术前、术后、ICU等）的进步，食管、贲门癌术后并发症发生率及死亡率会逐渐降低，患者的预后将得到明显改善。

【参考文献】
［1］Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States［J］. N Engl J Med,2003,349(22):21172127.

［2］徐乐天.现代胸外科学［M］.北京:人民军医出版社,2004.623.

［3］Ferguson MK, Durkin AE. Preoperative prediction of the risk of pulmonary complications after esophagectomy for cancer ［J］. J Thorac Cardiovasc Surg,2002,123(4):661669.

［4］龚太乾,蒋耀光,王如文,等.食管癌术后早期并发症及死亡原因分析［J］. 中国胸心血管外科临床杂志,2005，12（3）：174.

［5］Byrd KB, Burns J R. Cough dynamics in the postoperatomy state［J］.Chest,1975,67:654<