【关键词】 食管癌;颈部吻合口瘘;护理

［摘要］ 目的 为了食管癌三切口颈部吻合口瘘的早期愈合,减轻患者的痛苦,提高其生活质量,减少患者的经济负担。方法 通过在护理上加强心理护理、肠内营养及基础护理等环节，全面提高患者营养状况。结果 经采用积极治疗和护理措施，使吻合口瘘治愈后康复出院。结论 术后密切观察和护理及早发现吻合口瘘的发生并及时通知医生处理是保证吻合口瘘尽快愈合重要条件。

［关键词］ 食管癌;颈部吻合口瘘;护理

吻合口瘘是胸段食管癌切除术后最严重的并发症之一,也是术后早期死亡的主要原因［1］。目前我科行中、上胸段食管切除,手术方式采用颈、胸、上腹部三切口术式,使吻合口瘘明显减少，使发生的颈部食管吻合口瘘容易处理,现就其护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月～2006年10月我科行食管癌三切口颈部吻合30例,男17例,女13例；年龄45～79岁，平均59.2岁。均在全麻下行颈、胸、腹部三切口食管癌根治术。术后发生颈部吻合口瘘2例,男1例,女1例。采取积极措施治疗及护理,全部愈合出院。平均住院天数33天。

1.2 吻合口瘘原因分析

1.2.1 营养不良、贫血、低蛋白症 食管癌患者大多术前因不同程度的吞咽困难,导致组织营养不良,机体免疫力低下,易发生细菌感染,组织脆性增加,影响吻合口愈合,导致吻合口瘘。

1.2.2 吻合口张力太大 吻合口张力过大，导致吻合口供血减少,易造成吻合口缺血，影响吻合口愈合,导致吻合口瘘。

1.3 颈部吻合口瘘发生时间及临床表现 发生在术后3～12天,表现为颈部切口红、肿、疼痛,切口渗液或切口有似营养物质渗出,口服美蓝可确诊。

2 护理

2.1 心理护理 因患者经过一次手术，术后发生吻合口瘘使患者感到恐惧、焦虑甚至绝望等一系列心理应激反应，护士必须以诚恳的态度、娴熟的操作技术，给患者以信赖感和安全感，尽量满足患者的心理需求，以减少患者的忧虑。在这种情况下，家属的言谈举止直接影响着患者的心理状态，所以也应做好家属的心理护理工作，指导他们与医护人员共同对患者进行积极的心理安慰，给予患者亲切的关怀和照顾，能给患者提供良好的精神支持，使患者能愉快地接受各种治疗，树立战胜疾病的信心。

2.2 基础护理

2.2.1 术前全面评估患者营养状况 了解患者进食情况,对可以进食的患者,指导患者合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流饮食。对进食困难且营养状况较差酸碱平衡失调及电解质紊乱、贫血、低蛋白血症,采用肠内营养或静脉输液、输血给予纠正。

2.2.2 做好口腔护理 每天刷牙3次，并积极治疗口腔疾病,术后进行口腔护理,每天3次,并以1∶5000呋喃西林溶液漱口。

2.2.3 手术日晨常规置胃管 通过梗阻部位时不能强行进入,以免穿破食管,造成手术区域污染,而影响吻合口愈合。可将胃管置于梗阻位上端,待手术中直视下再置于胃中。

2.2.4 咳嗽排痰与给氧 术后1～2天内持续鼻塞给氧，确保血氧饱和度在90%以上。充分的氧气供应，可以保障组织代谢的正常需要，利于吻合口的愈合。患者麻醉清醒后要定时协助患者咳嗽咳痰，以促进肺复张，保证良好的通气效果；由于切口疼痛，患者往往害怕咳嗽，应耐心说服患者，并配合必要的镇痛、化痰药物。

2.2.5 保持颈部切口干燥 嘱患者小心咳痰,避免痰液污染颈部切口,严密观察颈部切口有无红肿、疼痛、渗液,如发现及时报告医生,给予切开引流换药,保持切口清洁、干燥。

2.3 肠内营养的护理

2.3.1 营养方案 经肠道营养,有促进肠蠕动,保证食物吸收,防止肠黏膜萎缩,减少肠道细菌易位等优点［2］。近年我科对食管癌术后的患者采取早期肠内营养支持，尤其是吻合口瘘患者采取肠内营养支持,能改善患者营养状况、促进吻合口瘘的愈合、降低住院费用，具有临床实际意义。采用能全力供患者热能需要。能全力是一种以酪蛋白、植物油和麦芽糊精为基础的灰白色至微黄棕色乳状混悬液,4.2 kJ/ml含有较高的纤维素。术后第1天按500 ml/d,滴速30 ml/h,以后每24 h增加500 ml,4～5天内逐渐增加至2000 ml/d,滴速80～100 ml/h。速度先慢后快,温度38 ℃～40 ℃为宜。同时观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等不适,给予相应的处理。注意监测血糖、电解质及蛋白浓度。

2.3.2 营养管的护理 认真做好营养管的护理是减少术后并发症,确保营养的供给,促进患者康复的重要环节。术中将管道末端置十二指肠或空肠,为了纠正患者营养,降低吻合口瘘,我科术后留置营养管11～14天。妥善固定营养管,防止移位、脱出,保持管道通畅,避免堵塞,定时用温开水30 ml每4 h冲管1次。

2.4 减轻吻合口张力的护理

2.4.1 保持有效的胃肠减压 胃肠减压是胸外科常用的护理操作,其目的是引流胃内积液及胃肠道积气,减轻腹胀及吻合口张力,利于吻合口愈合。观察减压引流的量及性状,经常挤压胃管,勿使管腔堵塞。胃管不通畅时,可用少量生理盐水冲洗并及时回抽,避免扩张而增加吻合口张力而并发吻合口瘘。胃管脱出时应严密观察病情,通知医生，不应再盲目插入,以免戳穿吻合口造成吻合口瘘。

2.4.2 限制颈部后伸 嘱患者头颈部不要左右摇动。翻身时,指导患者头、颈、身成一直线。减少头颈部活动,减轻吻合口张力,利于吻合口愈合。

2.5 出院宣教 术后11～14天,患者先饮少量水,若无吞咽困难、呛咳观象,即可拔除营养管,给予全流食,观察1～2天无特殊不适可出院。出院后可进普食,最好进食硬食物,可防止吻合口狭窄。为了防止胸腔胃对肺的压迫,建议患者少量多餐。为了防止胃液反流至食管引起吸入性肺炎及反流性食管炎,避免睡前、卧位进食,进食后慢走,或进食时取坐位或半卧位,餐后避免有低头弯腰的动作,活动30 min以上才能平卧,出院后2周返院复查及化疗。

3 结果

2005年1月～2006年10月我科行食管癌三切口颈部吻合术30例，术后出现颈部吻合口瘘2例。从患者的病情出发,经积极治疗护理,全部治愈出院。平均住院天数33天，减轻了患者的痛苦,提高了生活质量，减少了患者的经济负担。

4 讨论

吻合口瘘是食管癌术后常见的并发症之一，早期发现、正确处理对创面愈合具有重要意义。在临床治疗中，吻合口瘘患者病程长、消耗大，加之长期卧床，常死于营养障碍和感染，病死率较高。笔者根据食管癌术后并发颈部吻合口瘘这一情况，在护理上加强心理护理、肠内营养及基础护理等三个环节，尤其是肠内营养，可改善蛋白质代谢，抑制分解、促进合成，从而改善患者营养状况。由此可见，术后密切观察和护理、早期发现吻合口瘘的发生并及时通知医生处理，是保证吻合口瘘尽快愈合的重要条件，达到吻合口瘘早期愈合的目的，促进康复和提高患者生活质量。

［参考文献］

1 陈风才.胸部外科急症处理.南京:江苏科学技术出版社,1987，80-89.

2 黎介寿.营养支持应用于胃肠外科的经验.中华普外科杂志,2000,15（3）:172-173.

作者单位： 100036 北京，北京肿瘤医院胸外科

（编辑：唐 城）