【摘要】 目的：探讨食管癌、贲门癌术后发生心律失常的危险因素。方法：对106例食管癌、贲门癌术后发生心律失常患者的临床资料进行多因素Logistic回归分析，判定年龄、术前心电图异常、术前有无合并症（高血压、冠心病、糖尿病、肺部疾患）、FEV1/FVC%、MVV%、术前血钾、手术方式、手术时间等因素与术后发生心律失常的相关强度，推测可能导致术后心律失常发生的危险因素。结果：患者术前合并高血压、冠心病、肺部疾患及术前心电图异常、FEV1/FVC%<70% 、术前血钾<4.0 mmol/L 6个因素与术后心律失常发生有显著相关性。结论：术前积极治疗心肺部合并症、术前心电图异常者进行针对性处理及术后重点心电监护、术前改善低肺功能、术前适当补钾均可预防和减少术后心律失常的发生。

【关键词】 食管癌； 贲门癌； 心律失常; 危险因素

近几年来,随着吻合技术的不断提高和机械吻合的广泛应用及推广，食管癌术后吻合口瘘的发生率较以前大幅度降低，而心律失常已成为术后常见的并发症之一，Amar等［1］报道心律失常发生率达13%～38.5%，但其病因尚未完全明确。我院1996年7月～2005年7月行食管癌、贲门癌手术共630例，发生心律失常106例。为探讨食管癌、贲门癌术后发生心律失常的危险因素，本研究对可能导致食管癌、贲门癌术后发生心律失常的危险因素进行多因素Logistic回归分析并排序，为预防心律失常的发生提供理论及临床依据。

1资料与方法

1.1一般资料本组发生心律失常者106例，占总手术人数的16.83%（106/630）。窦速59例，房早17例，室早10例，室上速9例，房扑3例，室颤3例，Ⅱ°房室传导阻滞3例，窦缓2例。除1例食管癌患者术后当天因室颤抢救无效而死亡外，其余心律失常者通过对因及对症治疗后均治愈。术前合并症：高血压病70例，冠心病32例，糖尿病33例，肺部疾患（包括COPD、哮喘、肺部感染）28例。术前心电图异常67例（术前心电图示心律失常，术后出现同类心律失常不记入统计）。

1.2观察指标年龄（X1），术前合并高血压(X2)、冠心病(X3)、糖尿病(X4)、肺部疾患(X5)，术前心电图异常(X6)，术前血钾(X7)，第一秒用力呼气量（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值(X8),手术方式(X9)，手术时间(X10)，最大通气量（MVV）(X11)。依照文献［2］的标准，将肺功能损害分为3度：轻度：MVV%为60%～79%和/或FEV1/ FVC%为70%～79%；中度：MVV%为40%～59%和/或FEV1/FVC%为50%～69%；重度：MVV%<39%和/或FEV1/FVC%<50%。

1.3统计学处理采用ＳＰＳＳ12.0统计软件包对数据进行处理，应用Logistic回归分析法进行多因素分析,以逐步筛选法选取最优变量，检验水准α=0.05。

2结果分析

结果表明，可能导致术后发生心律失常的危险因素有6个：术前合并高血压病、冠心病、肺部疾患及术前心电图异常、FEV1/FVC%<70%、术前血钾<4.0 mmol/L（表1）。

表1Logistic回归分析结果（略）

3讨论

食管癌与贲门癌手术可直接影响呼吸循环系统的病理生理变化，引起术后心律失常,本组术后心律失常发生率为16.83%。心律失常可影响心排血量，使重要器官灌注不足，严重者可明显影响循环功能甚至导致低血压、心脏骤停［3］。因此，研究可能诱导术后发生心律失常的危险因素具有较大的临床意义。

3.1术前合并高血压病与术后发生心律失常的关系长期高血压导致左室肥厚，使左室的顺应性降低，心肌组织纤维化及灶性坏死，心肌细胞电稳定性被破坏,并干扰心肌细胞的电活动，已存在发生心律失常的潜在诱发因素。手术刺激以及术中切断迷走神经，使交感神经系统张力增高引起术后儿茶酚胺大量分泌，增加心肌应激性,可诱发心律失常［4］。本研究结果表明,术前合并高血压病患者术后发生心律失常的可能性较术前无合并血压病患者增大6.2倍，提示术前合并高血压病是术后发生心律失常的重要危险因素。故对这类高危人群术前应积极降压，适当补充电解质，血压平稳后再手术，且术后应严密心电监护,以预防或减少心律失常的发生。

3.2术前肺部合并症与术后发生心律失常的关系术前伴有慢性肺部疾病（如ＣＯＰＤ、哮喘、肺部感染等）可导致低氧血症，心肌对缺氧较敏感且术后易诱发心律失常。季蓉［5］报道COPD患者呼吸控制功能及其对低氧和高二氧化碳的反应性异常。慢性肺部疾病患者常有肺功能受损及支气管粘膜清除能力减退，且术后切口疼痛刺激限制了呼吸和咳痰，气道内分泌的滞留导致肺不张，通气不足，造成通气/血流比例失调，肺内分流增多，最终可导致低氧血症［6］。本组术前肺部合并症患者术后发生心律失常的可能性较术前无肺部合并症患者增大3倍。因此，为减少心律失常发生，术前应积极解痉平喘，术前全身使用有效抗生素，给予雾化及药物吸入，控制呼吸道感染，减少肺部并发症。

3.3术前心电图异常与术后发生心律失常的关系本研究表明术前心电图异常与术后发生心律失常相关。由于术前心电图异常患者多有心肌自律细胞或传导方面异常，在受到手术创伤时，术中心肺压迫回心血量下降，肺通气功能降低，PaO2下降致使心肌氧的利用率降低，常会诱发心律失常或潜在心脏疾病的发生［7］。本组术前心电图异常患者术后发生心律失常的可能性较术前心电图正常患者增大2.8 倍。因此,对此类病人应注意充分的术前准备，改善心肌功能，提高心肌储备，术中术后应注意循环呼吸的监测，以预防或减少心律失常的发生。

3.4术前合并冠心病与术后发生心律失常的关系冠心病是由于长期的冠状动脉供血不足，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生。食管癌与贲门癌手术涉及到患者的心肺等生命重要器官，麻醉和手术期间的内脏牵拉、挤压均可引起冠脉痉挛而产生心肌缺血，可诱发心律失常［5］。本组术前合并冠心病的患者术后发生心律失常的可能性较术前无合并冠心病患者增大2.6倍。因此要严格掌握手术适应证，对这类高危人群，术前及术后使用扩血管及营养心肌药物，增加心肌血供，降低心肌负荷，维持心脏功能，以避免术后发生心律失常。

3.5术前血钾水平与术后发生心律失常的关系本研究表明,术前血钾<4.0 mmol/L与术后发生心律失常密切相关。食管癌与贲门癌患者术前因长期不能进食或进食不畅，营养状况差，术后持续胃肠减压致使大量胃肠液丢失引起低钾、低镁、酸碱平衡紊乱，导致心肌自律性、传导性和兴奋性增强，从而易诱发心律失常［8］。因此，对低钾患者术前适当补钾，术后加强营养及纠正水电解质紊乱,可预防或减少心律失常的发生。

3.6FEV1/FVC比值与术后发生心律失常的关系术前肺功能测定对评估患者手术耐受力仍有着重要意义，尤其是MVV、FEV1/FVC检测是评估肺功能最常用且客观的临床参考指标和临床估计术后患者呼吸运动能力和咳痰能力及小气道功能的常用指标［9］。低肺功能患者FEV1及MVV均降低而FVC可以正常，FEV1/FVC比值降低则表示肺功能确实受损［10］。术前FEV1/FVC减低者，术后极易出现痰液排出困难，导致气道阻塞［11］。肺通气不足PaO2下降，通气／血流比值下降，肺毛细血管压上升，肺淤血水肿，肺顺应性降低加重PaO2下降，并使右心负荷增加导致呼吸循环节律的改变，刺激肺牵张感受器导致心肺功能紊乱，从而引起心律失常［9］。本研究表明,术后发生心律失常与术前肺功能中重度受损（FEV1/FVC%<70%）密切相关（P<0.05）。因此，对FEV1/FVC%<70%者（肺功能中、重度受损）应重点改善低肺功能，指导患者进行呼吸锻炼，积极控制肺部感染，做好围术期处理。总之，食管癌、贲门癌术后发生心律失常是由多种因素共同所致。因此术前积极治疗心、肺部合并症，对术前心电图异常者进行针对性处理及术后重点心电监护、术前改善低肺功能、术前适当补钾均可预防和减少术后心律失常的发生。

【参考文献】
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