【关键词】 食管癌与贲门癌

食管癌、贲门癌切除术后的重建术，绝大多数采用食管胃吻合术，但患者术后常发生不同程度的胃食管反流［1～4］。如何避免或减少术后胃食管反流的发生，提高患者术后生活质量，成了临床学家广泛关注和深入研究的课题。本文综合我院在食管癌、贲门癌切除术后的胃食管反流研究，并结合文献加以讨论。

1 病因和机制

食管、胃正常的解剖结构决定了其正常的生理功能，而食管胃交界部的生理功能尤为复杂，食管下括约肌、胃底、隔脚和His角的存在，除能允许食物从食管顺利入胃以外，更重要的是防止酸性的胃内容物向食管反流，对维持食管胃结合部的抗反流机制至关重要。食管癌、贲门癌手术时，不仅食管大部、食管胃结合部，甚至近端胃也被切除，术后势必会造成上述结构的移位或破坏，抗反流屏障消失，残余食管与胃之间形成共通腔，即发生胃食管反流。同时因食管癌及贲门癌术中损及胃的迷走神经，故术后患者胃内液体和固体食物的排空均明显延迟，其排空障碍与多种因素有关，反流与胃排空延迟相互影响，反流影响胃排空，而胃排空延迟又促进反流。

2 引起胃食管反流的相关因素

2.1 胃食管反流与手术方法的关系 由于食管癌与贲门癌术后普遍存在的胃食管反流，故多年来广大专业学者经过不懈的努力和临床实践，推出了不同的食管胃吻合方法，试图解决反流这一难题，但结果均不满意。王其彰等［2］对手工吻合食管胃的术后患者，进行了多项监测指标的观察，发现广泛存在胃食管反流。徐启明等［5］采用机械吻合术，但其监测结果亦不例外，只是反流的程度不同而已，赵雍凡等［6］对食管癌切除弓上手工吻合食管胃胸内组和食管床组，进行24 h pH监测，结果显示经食管床吻合具有一定的减少反流作用。

2.2 胃食管反流与吻合口的位置、压力关系 我们研究发现，无论24 h pH监测，胃镜检查，还是烧心症状，都证明低位食管胃吻合的反流程度高于高位食管胃吻合。既反流症状的轻重及反流性食管炎发病率的高低和吻合口位置的高低有关，吻合口越低则反流症状越重，反流性食管炎发病率越高。考虑原因可能为在平卧时低位吻合的吻合口部位恰位于胸区，位置低于胸胃位置，容易造成反流，而高位吻合组则相反，因此应行高位吻合。Okada等［7］和Nishimura等［8］认为胃上提包套吻合口可以起到单向瓣膜作用，因而有一定的抗反流作用，并通过测压证实吻合口部有高压区存在，吻合口部的压力是否有抗反流作用，一直存在争议。有学者认为吻合口部压力虽高于残余食管和胸腔胃的压力，这可能为增生的瘢痕或组织水肿所致。由于吻合口部位形成瘢痕使之在吞咽食物时不能扩张，在非进食状态下也不能关闭，使得残余食管和胸腔胃之间可能自由互通，吻合口部根本不存在抗反流作用。尽管我们在进行食管胃吻合时尽量使胃壁保绕残余食管，使之类似于Nissen抗食管反流手术，但仍起不到抗反流的作用。Wang等在进行食管下段和贲门癌切除术时先行食管胃器械吻合，再行Nissen胃底折叠术，结果19例患者中18例经24 h pH监测存在胃食管反流，胃镜检查发现反流性食管炎的发生率高达80%。王其彰等［2，9，10］对一组食管癌切除但未行胃上提包套吻合口的患者术后进行测压，结果显示食管、吻合口和胸胃形成了一个共同的压力腔。通过对一组贲门癌切除患者的术后测压、胃镜检查、24 h pH监测、放射性核素检查及电子显微镜检查等，发现吻合口区压力(0.70 kPa)虽高于胸胃，但仍存在明显的胃食管反流和反流性食管炎，因此认为吻合口高压区并无抗反流作用。王永岗等［11］发现，食管癌切除术后患者吻合口部位有高压区存在(1.11 kPa)，当吻合口压力和胸胃压力相同(0.68 kPa)或接近时，饱食后平卧时易发生反流，且发生反流性食管炎的概率较高，而吻合口压力较胸胃明显高者则不然，说明吻合口高压区起着重要的抗胃食管反流作用。并认为胃上提套叠吻合口的抗反流机制主要有二个，一是套叠缝缩在吻合口产生的静息高压区，二是套叠形成的环行囊压迫食管远端及吻合口而产生的“单向瓣膜”作用，因此建议手术要尽可能套叠并达到一定的深度。

2.3 胃食管反流与食管下括约肌关系 对于食管癌切除食管端端吻合术后食管下括约肌是否具有抗反流作用的研究，我们研究发现术后食管下括约肌的压力下降到1.66 kPa和术后胸胃压力1.09 kPa相差无几，无抗胃食管反流作用。

2.4 胃食管反流与体位关系 王其彰等［2，9，10］的研究表明，食管胃吻合术后患者采取半卧位，经24 h食管ph监测，胃食管反流基本消失，提示术后半卧位睡眠是预防反流的有效措施，此为重力作用加快食管对酸的清除，而降低反流发生的程度及持续的时间，证明反流与体位的关系最为密切。

2.5 胃食管反流与时间的关系 我们在临床实践中发现食管癌贲门癌术后近期的反流多见，而术后远期则有所减少。其结果尚无差别，并不因术后时间的延长而有所减轻，说明反流的发生与术后时间的长短无关，胃食管反流为终生存在的问题。有的术后远期患者的反流症状不明显，是因为长期慢性炎症的刺激，导致食管粘膜增厚，感觉减退，故患者的主观症状有所不同。

3 诊断

24 h食管pH监测是诊断胃食管反流疾病的“金标准”［12～15］，根据我们最近的研究结果，24 h pH监测证明手术后有89.7%(26/29)患者存在食管反流，文献报道［16］的术后烧心症状的发生率约60%～80%，说明食管和贲门癌术后患者广泛存在胃食管反流。内镜和病理学检查进一步证实术后患者有不同程度的反流性食管炎［17］，同时内镜检查正常的患者，并不能排除存在反流的可能，当反流次数少、反流物量小、食管排空能力较好时，而食管粘膜炎症表现轻微。因此，组织学的检查结果与反流症状的轻重并不完全相关。

4 预防和治疗

4.1 手术方法 反流与胃排空延迟相互影响，反流影响胃排空，而胃排空延迟又促进反流，因此如能有效地解决胃排空延迟则可间接防止胃食管反流发生。在早期研究中，许多学者认为去神经支配的胃为静止的器官，食物的排空靠重力作用，因此在进行食管癌与贲门癌切除的同时，附加各种引流手术［18］，如幽门成形或幽门肌层切开术，以改善胃排空状态［19］，但由于幽门结构遭受破坏会招致十二指肠胃反流，造成胆汁反流性胃炎，同时会造成患者的不适，目前此法已很少应用。近年来，由于研究手段的进步，使得人们逐渐认识到食管癌与贲门癌手术后胃仍然为有动力的器官，且随着时间的推移其蠕动和排空功能逐渐改善。另外，保留迷走神经的食管切除术，很好地保护了食管癌术后胸胃排空功能［20］。近年来，刘俊峰等［21］报告贲门癌近端胃次全切除附加幽门括约肌“捏断术”，能有效地防止胃食管反流。

4.2 药物 治疗的目的：(1)减少胃食管反流；(2)降低反流液酸度；(3)增强食管清除能力；(4)保护食管粘膜；(5)增进胃排空和幽门括约肌张力。目前，用于胃食管反流的药物一般分为以下几种：(1)胃肠动力药：吗丁啉(多潘立酮)等；(2)胃食管粘膜保护药：NaHCO3、胃必治等；(3)H2受体拮抗剂：雷尼替丁等；Na、K质子泵抑制剂：洛赛克(奥美拉唑)、耐信(埃索美拉唑)等；(4)中成药物：四磨汤、枳术胶囊、加味小承气汤等。治疗应首选质子泵抑制剂，其疗效优于H2受体拮抗剂，促动力药能增强食管胃的蠕动，与H2受体拮抗剂合用可提高疗效。值得注意的是胃食管反流呈酸性，但实际上含有一定量的碱性反流液，其胆盐和胰液破坏粘膜保护屏障及消化粘膜。因此，需应用粘膜保护剂及促胃肠道动力药，慎用抑酸药物［22］。

4.3 其他 由于胃食管反流与体位的关系最为密切，尤其在夜间的胃食管反流对食管的损害程度最大，因此，采取半卧位则显著减少或防止胃食管反流，因为重力的作用加快食管对酸的清除，从而降低反流发生的程度及持续时间。我们提倡患者应用抗反流药物治疗的同时，采取半卧位，因为改变卧位的方法简便易行，效果佳，故具有良好的实用价值。饮食要少食多餐，细嚼慢咽，软食为主，避免刺激性食物和过酸甜食品，戒烟及停止过量饮酒。餐后保持直立位或坐位，睡前不宜进食。综上所述，为防止食管、贲门癌术后胃食管反流，学者们采取了许多办法，除采取半卧位和应用抑制胃酸分泌的药物外，还采用食管、贲门癌切除时附加抗反流手术，以期达到抗反流作用，改善术后反流的症状的效果。但到目前为止，各种治疗方法仍存在急议，相信随着医疗技术的发展和广大临床学者的不懈努力，食管癌贲门癌术后引起的胃食管反流这一棘手问题能得以解决，从而提高广大患者的生活质量。

参考文献

1 邵令方.应重视食管胃重建术后吻合口反流问题.第四届全国食管良性疾病学术会议论文汇编，石家庄：2001.132