【关键词】 食管癌内镜诊断

食管癌是指食管鳞状上皮的恶性肿瘤，进行性吞咽困难为其最典型的临床症状。中国是世界上食管癌的高发国家，也是目前世界上食管癌死亡最高的国家之一，严重危害着人民生命健康。食管癌早期常无症状，出现进行性吞咽困难症状，消瘦、贫血等体征已是本病的较晚表现，若未经治疗，一般在1年内死亡，而早期食管癌术后的5年生存率高达90%以上，可见，早诊断早治疗非常重要。如何提高早期食管癌的诊断率并及时予以恰当的治疗已成为医学界亟待解决的重要课题之一。随着内镜的普及和技术的迅速进步，早期食管癌的发现率明显提高。现将近年来食管癌的内镜诊断现状综述如下。

1 常规内镜

提高对早期食管癌内镜下形态特征的认识和警惕，对可疑病灶多点活检和刷检是提高早期食管癌检出率的关键。早期食管癌内镜下形态特征是:局限性充血、表浅糜烂、粗糙不平、丘状隆起等粘膜表浅性病变，活检组织较脆，触及易出血。表浅糜烂最常见，占45%以上［1］ 。由于粘膜内（mm）癌与粘膜下（sm）癌的脉管浸润率、淋巴结转移率及预后不同，术前正确判断早期食管癌的浸润深度及脉管浸润、淋巴结转移情况对确定治疗方案很重要。食管上皮内原位癌（ep）和癌灶仅浸润粘膜层或粘膜固有层的粘膜内癌（mm1、mm2）无淋巴结转移。因而目前判断浸润深度的目的主要是鉴别mm癌和sm癌。内镜检查肉眼判断早期食管癌浸润深度的主要标准是病变隆起的高度、凹陷的深度和病灶表面的外观形态。概括mm癌内镜检查所见为平坦型病变（Ⅱb）、高度低于2mm的隆起型病变（Ⅱa）及深度<0.5mm的浅凹型病变（Ⅱc），病灶表面光滑或呈规则的、直径<2mm的小颗粒状。相反，sm癌内镜检查所见通常为高于2mm的隆起型病变（Ⅰ）深度>0.5mm的凹陷型病变及显著的深凹型病变（Ⅲ），病灶表面呈不规则的粗颗粒状或凸凹不平的小结节状。应用上述标准，判断的正确率高达82%［2］ 。

2 染色素内镜

染色内镜系指通过各种途径（口服、直接喷洒、注射）将色素（染料）导入内镜下要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色对比更加明显，从而有助于病变的辨认及目的性活检，提高早期食管癌检出率。该法于1966年由日本学者Yamakawa创立，至90年代后，在染料的选、显色的生物学基础、临床应用价值等方面都取得了长足进步［3］ 。其中最常用的食管活检染料是1%芦戈氏碘，其原理是富含糖原的上皮细胞遇碘后染成深蓝色而癌变组织、不典型增生上皮细胞不着色或淡染。内镜下食管黏膜碘染后，可观察到清晰的片状、花斑状、点状和条状不染区。

Mori等［4］ 对经芦戈氏碘染色的24例已切除食管标本后做了着 色程度与组织学特征间相关性的研究。染色结果分为4级:Ⅰ级，食管上皮呈深蓝色，组织学属于正常上皮;Ⅱ级，棕绿色，食管呈轻度炎性改变;Ⅲ级:淡染、边缘混沌不清，显示轻中度萎缩或不典型增生;Ⅳ级，未着色区有锐利边缘，常规内镜难以发现的癌浸润、癌灶或重度不典型增生，此时均可清晰地显现出来。此法快速准确、简单易行，已成为食管癌高发区普查的常用手段。王国清等［5］ 应用卢戈氏液染色法在高发现场对3022例40～69岁人群进行内镜检查，发现食管癌131例，其中浅表食管癌111例，检出率为4.33%。认为内镜检查加碘染色和在不着色区活检，成为食管癌高发区的高危人群普查的最佳技术组合，若正确使用这组技术，敏感率可高达95%～100%，大大降低漏诊率。有学者［6，7］ 对225例患者食管黏膜卢戈氏液染色诊断食管癌14例，检出率6.2%。美蓝染色时，除溃疡面染成蓝色外，表浅和隆起性病灶均不染色，而卢戈氏液-美蓝染色后不仅使癌灶的范围更清楚，也使癌灶的立体形态及表面结构更明显，鉴别mm癌和sm癌的准确率为80%。Miyamoto等［8］ 还有研究表明，食管癌放疗、化疗后，色素内镜对正常组织与癌组织的分辨能力显著降低，故色素内镜不宜用于放、化疗后病变的检测。朱萱等［9］ 采用内镜下美蓝-卢戈液双重染色配合端粒酶活性检测法有助于食管癌的早期诊断。

3 放大内镜（magnifying endoscope，ME）

插镜发现病变后先行近距离观察，然后在病变局部酌情喷洒0.2%靛脑脂、0.5%美蓝或0.3%碘溶液，以使病变在放大内镜观察下更清晰，尤其是在表浅性食管早期癌、胃炎样早期癌和呈匍匐状的结肠早期癌等消化道早期癌中更为明显［9］ 。Endo等［10］ 应用放大色素内镜对30例Barren食管黏膜进行了研究，共观察了70个点的放大影像，可归纳成5种类型:A为小点状型;B为长直线型;C为轻度弯曲的长椭圆型;D为树枝状或脑回样管型;E为具有指状突起的绒毛状。喷洒美蓝后A、B、C不染色，而D、E染色阳性。各型染色率顺序为0%（0.21）、0%（0.8）、23%（6.26）、64%（7.11）、50%（2.4）。A、B组染色率与其它组有统计学差异，D、E组上皮癌变率较高。

使用放大内镜观察早期食管癌的微血管结构在判断肿瘤的浸润深度方面很有帮助。正常食管粘膜为鳞状上皮，没有腺体开口，在放大内镜观察时，可观察到粘膜及粘膜下血管纹理。Miwako等［11］ 用放大内镜观察食管上皮，发现碘染色的正常食管黏膜是有一组组白点规则排列而成，并可见到上皮乳头曾毛细血管。他将上皮乳头曾毛细血管分成4型，既直线型（1型）、螺旋型（2）、不规则型（3）及复杂型（4）。与病理学检查对照发现:1型为组织学正常，2型为常见炎症，3型中m1和m2型黏膜癌检出率较高，4型中m3型-sm（黏膜下癌）检出率较高。Kumagai等［12］ 用放大内镜观察肿瘤表面微血管结构变化来判断肿瘤的侵袭深度，m1期只有乳头内毛细血管环（intrapapillary cap2illary loops，IPCL）扩张，m2期IPCL既有扩张又有延长，m3期表现为IPCL变形和肿瘤血管混合存在，sm期则完全被粗大的肿瘤血管替代。以上放大内镜分型与组织病理学的浸润深度分型有高达83.3%（60.72）的一致性［13］ 。

4 内镜超声（EUS）

超声内镜是一种将内镜与超声技术结合为一体的检查方法，1980年由美国的Dimagno和Green制成并应用于临床。安装在内镜远端的探头可直接接触病变区，一方面通过内镜直接观察腔内的形态改变，一方面又可以进行实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而提高了内镜与超声的双重诊断水平。

超声内镜的探查方式有3种:（1）直接接触法，将内镜顶端超声探头外水囊的空气抽尽后，直接接触消化管粘膜进行扫描，该法可用于食管静脉曲张或食管囊性病变的检查。（2）水囊法:经注水管适当水囊注水3～5ml，使其接触消化道壁，以显示壁的层次及其外侧相应器官，适用于所有病变的检查。（3）水囊法+水充盈法:超声内镜插至检查部位后，先抽尽腔内空气，再注人无气水300～500ml，使已充水的水囊浸泡在水中。适用于胃底、胃体中上部及周围邻近脏器的检查，持续注水时也可用于食管、十二指肠、大肠病变的检查。早期食管癌的内镜超声图像表现为管壁增厚、层次紊乱、中断及分界消失的不规则低回声。

内镜超声检查（EUS）对食管癌的诊断和分期具有很高的价值。局限于粘膜层（m）及粘膜下层（sm）的早期癌，既往术前诊断无客观依据，往往靠手术后病理证实［14，15］ 。VarasLorenzo等［16］ 对24例可疑有黏膜下损害的行连续扫查，与外科结果对照，EUS对黏膜下癌分辨的灵敏度为94%，特异度为50%，阳性预测值82%，阴性预测值75%。食管超声内镜评估癌侵犯食管壁的深度、局部淋巴结转移等具有较高的精确性。根据国际食管癌TMN分期，占位侵犯不超过粘膜下层者分期为T1、达肌层者为T2，侵犯外膜者为T3［17］ ，EUS对食管癌的T分期准确率在80%左右，超过CT检查，而CT在癌灶转移（M分期）检出方面优于EUS，因此两者可相互补充。Shinkai等［17］ 报告食管超声检查食管癌113例，其结果与切下的食管病理标本比较，肿瘤浸润深度精确率为83.2%（94.113），局部淋巴结转移率精确率为67.6%（69.102）。意大利报道52例食管癌EUS结果，T分期准确率达90%，淋巴结转移诊断准确率87%，而CT则分别为50%、39%［18］ 。我国杨秀疆等［19］ 线阵式彩色内镜超声对食管癌的分级17.20病例层次判断与术后病理一致，而CT为4.10。

5 磁共振内镜（magnetic resonance endoscope，MRE）

磁共振内镜是新近发展的内镜诊断技术，是将磁共振与内镜技术结合的新型设备，可向人们提供食管、胃、肠道等消化道脏器的高质量内镜磁共振图像（EMRI）。磁共振内镜可将食管壁清晰地分为四层:第1层高强度信号代表黏膜层，第2层低强度信号代表黏膜下层，第3层稍高强度信号代表固有肌层，第4层中等强度信号代表部分固有肌层和浆膜层食管癌患者的内镜磁共振图像主要表现为食管壁结构层次的破坏。Kulling等［20］ 对15例经活检证实的患者（食管癌9例，贲门癌6例）分别做了超声内镜和磁共振内镜的前瞻、双盲、对照性研究。超 声内镜和磁共振内镜检出黏膜下肿瘤各为15例和11例，区域淋巴结肿大各为15例和12例，提示磁共振内镜有助于食管癌的临床分期。

6 荧光内镜（laser2induced fluorescence endoscope，LIFF）

荧光内镜是内镜诊断上一新的领域，既往荧光内镜诊断结肠病变的研究报道较多。近年研究表明，荧光内镜对食管癌的诊断有重要价值。生物组织内的化合物能发出具特定的荧光<