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【关键词】 食管癌；治疗，射频；穿孔，胃
患者，女，60岁，因进行性吞咽困难伴呕吐40余天入院。查体无异常发现。食管吞钡剂X线摄片示食管上段可见明显扩张，最粗段约3.5 cm，食管中段可见不规则狭窄长约7.0 cm，管壁僵硬，黏膜破坏明显。胃镜示距门齿18 cm处食管黏膜呈菜花样隆起，质脆，易出血，进镜至20 cm处管腔狭窄，胃镜不能通过。病理：食管鳞状细胞癌I级，该肿瘤近期生长较旺盛。确定诊断为食管鳞癌。4 d后在无痛胃镜下用35 W射频烧灼黏膜隆起处，无出血，胃镜能通过，术中胃镜未进入胃内。患者清醒后安返病房，后诉腹痛，且逐渐加剧。查体：胸颈部无皮下捻发感，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，可见胃型，全腹压痛及反跳痛明显。腹部X线摄平片示膈下可见大量游离气体，考虑消化道穿孔，后转普外科手术治疗。术中见腹腔约有70 ml浑浊液，胃前壁较薄，距贲门约5 cm处有一直径约1.2 cm穿孔，并有脓苔覆盖，余腹腔脏器及淋巴结未见异常，遂行胃修补及胃造瘘术，手术顺利，胃穿孔处组织送病检示：为炎性渗出及坏死物，术后予营养、支持、抗感染治疗后好转出院。
讨 论
胃镜检查常见的并发症有咽部擦伤、食管贲门黏膜撕裂、下颌关节脱臼等［1］。常规内镜检查引起的胃穿孔，可能由于检查者操作粗暴以致损伤胃壁，或深凹病变的活检以及病变的内镜治疗，或穿透性病变注气过多，胃内压力过高，引起病变处穿孔。该例患者的特点是病变在食管中上段，食管射频治疗时进行的是无痛内镜治疗；操作者是经验丰富的内镜医师，且在治疗时胃镜未进入胃腔；穿孔部位为胃体前壁近贲门，手术探查提示胃内不存在导致穿孔的任何基础病变。分析胃穿孔的原因可能系注气过多和(或)过快所致。患者系肿瘤晚期，长期不能进食，胃黏膜顺应性差，导致胃排空能力下降。过多和(或)过快注气使胃壁张力过高，胃壁血管关闭；加上患者行无痛胃镜，术中不能告之不适，造成胃黏膜缺血性坏死，最终导致穿孔［2］。遗憾的是患者治疗时，虽然胃镜通过了食管狭窄部位，但未进入胃内进行全面检查。该病例提示：胃镜操作时注入空气要适量，尤其是无痛胃镜检查和治疗时，由于患者进行全麻后不能及时主诉不适；应尽量缩短检查和治疗时间并减少注气量；检查完毕后适当抽气，尽量减少并发症的发生；无论是胃镜检查还是治疗，都应该仔细检查每个部位，避免漏诊、误伤。
【参考文献】
1 王旭，曹国梁，陈君毅，等.常见胃镜并发症的病因分析［J］.中华消化内镜杂志，2001，18(4)：206.
2 卢兆桐，孙桂武，朱荣，等.食管贲门癌术后胸胃穿孔和颈胃大片坏死9例分析［J］.中华外科杂志，1994，32(9)：559560.
