【摘要】 目的：探讨国产金属带膜支架置入术作为食管气管瘘姑息治疗的价值与临床经验。方法：在内镜直视下置入国产金属带膜支架，观察支架置入成功率、操作相关并发症、支架疗效和并发症等指标。30例癌性食管气管瘘患者，术前伴明显的肺部感染和严重营养不良及进食呛咳等症状，结果：30例患者支架置入术操作一次成功率为100%，支架置入术后患者进食困难均有改善，肺部感染得到明显控制，随访平均生存时间10月(2～16月)。支架置入术的并发症常见为胸痛、胸闷、出血，对症治疗均能有效控制。内镜直视下金属带膜支架置入术对食管气管瘘患者是非常有效、安全的治疗手段之一，能改善症状，提高患者的生存质量，延长生存时间。

【关键词】 食管；癌；气管食管瘘；内窥镜检查

Metallic stent insertion by endoscopy in treatment of esophagus cancer with esophagotracheal fistula

HUANG Yongde， HU Tuming， XIAO Shuqion

（Department of Gastroenterology， The 180th Hospital of PLA, Quanzhou 362000,P.R.of China）

［ABSTRACT］ Objective： To explore the clinical value and experience of treating cancerous esophagotracheal fistula using coated metallic stent by endoscopy. Methods： The coated metallic stents were introduced by direct observation of endoscopy for 30 patients with cancerous esophagotracheal fistula. The all 30 cases of the patients were associated with pulmonary infection，dystrophia and choke before the operation. The success rate of the implantation，complication rate and curative effect were observed after the operation. Results： The first success rate of the patients was 100%. All patients could take food after the operation and the pulmonary infection was also controlled apparently. The median survive time was 10 months. The familiar complications such as chest pain，chest tightness and hemorrhage could be controlled effectively. Conclusion: The metallic stent insertion by endoscopy can be used in the treatment of cancerous esophagotracheal fistula and it is a safe and effective method which improves the patient's life quality and clinical symptoms.

［KEY WORDS］ Esophagus； Cancer； Esophagotracheal fistula； Endoscopy

食管气管瘘是中晚期食管癌的常见并发症，临床上表现为进行性吞咽困难、进食饮水呛咳、肺部感染等，严重影响生活质量，给患者造成极大痛苦。2002年6月～2005年6月我们对30例中晚期食管癌并发食管气管瘘患者，采用内镜下置入国产带膜镍钛记忆合金网状内支架进行治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组30例，男性22例，女性8例，年龄50～75岁，平均年龄56.4岁。治疗前均经食管吞钡造影及胃镜检查，经病理证实为鳞状上皮细胞癌18例， 腺癌12例。病变长度3～5 cm者17例，6～14 cm者13例，无锁骨上淋巴结及远处器官转移。X线检查均显示管腔呈不规则狭窄，管壁有大小不等深浅不一的尖刺样表现，造影剂从瘘管进入右侧主支气管8例，进入右下肺18例，进入左下肺4例，瘘口位于胸上段7例；中段15例；下段8例。全部病例均伴有不同程度肺炎改变。单瘘26例，多发瘘4例；食管气管瘘7例，食管支气管瘘23例。瘘口大小1 cm 10例；2 cm 12例；3 cm 6例； 4 cm 2例。

1.2 器械

Olympus240电子胃镜、萨氏食管扩张器，食管支架为国产镍钛记忆合金带膜网状支架（江苏智业医疗仪器有限公司生产），主要有4种类型(普通型、柔软型、捆绑式柔软型、防反流型)。其中普通型4例，柔软型8例，捆绑式柔软型16例，防反流柔软型2例。

1.3 治疗方法

术前常规胃镜或X线（口服复方泛影葡安）检查，确定狭窄的长度及瘘口的位置，置支架前30 min肌内注射安定10 mg、6542 10 mg或杜冷丁50 mg；患者取左侧卧位，插入内镜测量门齿至食管狭窄上端的距离。直视下，从活检孔插入导引钢丝通过食管狭窄段，退出内镜。重度狭窄者先行扩张术，采用萨氏扩张器，由细到粗，扩张至0.6～0.8 cm即可。然后将附有带膜金属支架的置入器沿导丝插入狭窄部，再次插入内镜，在直视下确定支架准确位置后，缓慢释放支架，退出支架置入器和导丝，内镜继续观察，待支架充分膨胀后退出，术后让患者饮温水，如无吞咽困难或呛咳，提示支架放置成功。嘱忌冷食，术后注意观察出血、胸痛等情况，根据肺炎情况给予抗生素治疗5～7 d。此后定期X线透视复查支架在位情况。

2 结果

30例患者均一次性放置成功，术后所有患者吞咽困难及饮水呛咳等不适症状迅速缓解，均能进半流质食物，有效率为100%。造影显示支架开张良好，与食管壁紧贴，支架管腔通畅，并与邻近食管腔相延续，狭窄段食管腔较前增宽，原瘘口被完全封闭，无造影剂外漏。堵瘘率均为100%。本组30例全部随访，随访时间为2～16个月，中位生存期10个月，生存期超过12个月以上者3例。不良反应：30例患者术后出现程度不同的胸骨后疼痛不适症状，于术后4～12 h出现，平均7 h，经止痛等对症治疗，均于术后7 d内逐渐缓解，平均4.1 d。5例患者出现严重的反酸、烧心症状，经予潘托拉唑40 mg，每天2次静脉注射后症状改善。4例患者出现严重肺部感染，经纤维支气管镜灌洗及抗感染等处理，均得到控制。1例患者于术后1周因大出血死亡。

3 讨论

食管气管瘘是中晚期食管癌的常见并发症之一。以往的姑息治疗手段如食管旷置术、胃造瘘或转流术等预后极差［1］，由此引起的严重肺部感染均无特效疗法，甚至可导致患者死亡［2］。患者无法进行放疗、化疗等综合治疗，生活质量及预后极差。90年代国内开始应用食管记忆合金支架后，食管内支架置入疗法成为一种简单有效的姑息治疗手段，对这些患者可起到立竿见影的效果［3］。本组患者经内镜下置入带膜镍钛记忆合金网状内支架进行治疗，有效率及堵瘘率均为100%，取得较好疗效。笔者在实践中的体会：①根据瘘口位置及病变狭窄长度、宽度，选择合适支架类型。术前应在透视或内镜下了解瘘口的大小、位置及造影剂进出瘘口的情况，选用支架的长度应比狭窄段长4～6 cm(即病灶上下两端各长出2～3 cm)，对于瘘口位置高，狭窄长度长(在14 cm以上)，应考虑双支架置入，先向远端置入，后置入近端，2个支架接头重叠1.5～2.5 cm，以防食物嵌顿在接头处和支架滑脱。这样不仅能封堵瘘口，又可使狭窄部位保持通畅。对于食管狭窄上端扩张明显，可选用杯口支架，使其与食管壁保持吻合，避免与食管壁形成角度。一般认为距门齿21 cm以上的上段病变属置放支架相对禁忌证，但只要把握好适应证，置入支架技术熟练、定位准确，支架上缘不超过食管颈段第一个生理性狭窄上缘，距门齿18～19 cm的高位瘘仍为适应证［4］。本组1例瘘口位于距门齿19 cm，放置后效果良好。②Savary探条扩张操作过程中，应尽可能将导丝送入胃的远端，必须注意避免导丝误入瘘口；对极度狭窄(0.1～0.3 cm)，采用超滑导丝和单弯或直头导管，调整导管导丝方向，轻柔捻转寻找原食管的腔隙，两者协同通过狭窄或梗阻部位，且必须经X线证实导丝在胃腔内。然后分别由细到粗扩张狭窄食管腔至0.6～0.8 cm即可。术后10 min口服温热稀硫酸钡，观察食管通过情况和瘘口封闭情况。③支架输送器的选择方面，我们选择直径为5 mm或8 mm输送器，一方面可使胃镜与输送器同时进入食管的不适减少到最低程度，以保证能在内镜直视下进行支架释放；另一方面因晚期癌肿，尤其是放疗或化疗后，其管壁由于瘢痕组织的纤维化，管壁僵硬，或局部水肿糜烂，组织脆弱，能避免因过度扩张而造成食管壁严重撕裂所引起的术后大出血及瘘口进一步扩大等并发症。④注意并发症发生，本组1例患者于术后1周因大出血来不及抢救死亡，分析原因，可能为食管癌侵犯食管壁全层，侵犯了周围的大血管等组织，在内支架的扩张作用下，引起了食管破裂，以致大出血死亡，对此值得警惕。4例于术后5 h后，出现高热、痰多、呼吸困难，急行纤支镜灌洗术，洗出大量痰液、钡剂及食物残渣，加强抗感染后症状缓解。纤支镜灌洗术有利于稠厚脓性分泌物及杂质的排出，局部注入敏感抗生素可提高病灶的药物浓度，达到杀菌的作用，解除支气管痉挛，改善了呼吸道症状和肺功能。

总之，内镜下置入带膜镍钛记忆合金网状内支架对中晚期食管癌并发食管气管瘘患者进行治疗，具有操作简单易行、成功率高和安全可靠的特点。既缓解了中晚期食管癌并发食管气管瘘患者吞咽困难、饮食水呛咳等症状，又解决了患者不能从口进食及胃造瘘所带来的心理压力，改善了生存质量，有利于原发病并发食管气管瘘的治疗。

【参考文献】
1 Burt M, Diehl W, Martini N,et al. Malignant esophagorespiratory fistula Management options and survival ［J］.Ann Thorac Surg,1999,52:1222.

2 刘变英.金属带膜支架治疗多类型食管瘘［J］.中华消化杂志，2000，20(2)：139140.

3 陆军，孙立军，石梅，等.覆膜支架置入和／或放疗治疗中晚期食管癌［J］.实用放射学杂志，2002，18(7)：609611.

4 杨营军，庞志锋，刘新光.风镜下置入带膜