【摘要】 目的 总结179例食管癌三维适形放疗患者的护理经验。方法 加强患者体位固定及心理护理，严密观察放疗反应，如乏力、放射性食管炎反应，指导患者行有氧运动，控制进食的温度、速度等护理。结果 减轻了患者放疗反应，顺利完成了放疗计划（仅1例因大出血而停止放疗）。结论 三维适形放疗中严格的体位固定及密切观察放疗反应，并行预防性护理，是治疗顺利完成的基础。

【关键词】 食管癌； 三维适形； 物理疗法； 护理

三维适形放射治疗（下称放疗）是目前较为先进的放疗手段，根据肿瘤的立体形状将放射线聚焦在肿瘤靶区内，而使周围正常组织和器官免受或少受不必要的照射[1]，具有提高疗效，不良反应小，并发症少，恢复快等优点。我院2002年9月至2004年4月对179例食管癌患者采用三维适形放疗，取得了较好的效果。护理介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

179例中，男103例、女76例；年龄最大85岁、最小37岁，平均60.2岁。经病理检查示：鳞癌160例，腺癌15例，小细胞癌4例。临床分期：Ⅰ期153例，Ⅱ期26例。公费医疗（含医保）99例，自费80例。

1.2 治疗方法

采用三维适形放疗前，行CT定位，治疗床上置真空袋，患者躺在真空袋上，摆好正确体位，将真空袋抽成真空，在其胸部皮肤上做好标记，行CT扫描，然后将CT片，通过数字化仪传入（TPS）治疗计划系统。使胸部的重要器官和肿瘤在计算机中形成三维图形，由医生勾画出放疗靶区后，在计算机上优化设计出最佳治疗计划，使肿瘤区剂量达最高，从而使周围组织损伤最小程度。一般常规分次量DT 200 cGy，放疗每周5次，DT总剂量6 000~7 000 cGy，按肿瘤的部位、射野大小确定放射野面积。根据TPS计划制出射野模具，每个射野1块模具（一般需3~5块）。然后由医生和技术人员在6 MVX直线加速器下进行射野核对，核实无误后由技术人员根据TPS计划系统设计出的计划进行放疗。

1.3 结果

经三维适形放疗，177例按时完成放疗计划，其中临床治愈118例，好转59例（肿瘤缩小）；2例终止放疗，其中1例出现大出血、1例合并食管气管瘘而停止放疗。

2 护理

2.1 心理护理

患者因患癌而产生沉重的心理负担，据文献报道，80%以上的患者存在恐癌心理[2]，对放疗的未知心理和担心医疗费用较高等。从而使患者出现恐惧、焦虑、急躁等负性情绪，鉴此，护士首先要有同情心，语言亲切，态度诚恳。向患者讲解目前国内外先进的治疗技术和经验，同种疾病治愈的病例，树立癌症可治的信心，宣传三维适形放疗的优点，是根据肿瘤的形态、结构、解剖等位置而设计的放疗靶区，使周围正常组织免受损伤，使患者有信心接受治疗。患病后因患者急于治疗，故放疗前向患者讲解三维适形放疗前要先行CT定位，制定TPS计划，制作模块等步骤，以缓解患者焦虑情绪；向患者讲解放疗过程中常见的不良反应及处理方法，使患者对放疗有一定的认识，以防止出现反应时产生负性情绪。使患者情绪稳定地接受治疗。因三维适形放疗费用相对较高，80例自费患者的经济问题成为患者选择该治疗方法的重大阻力，故对患者的亲友和子女积极进行宣传和鼓励，让其了解该方法的优点作为切入点，并请治愈的患者进行现身说教,争取亲友和子女的支持，使患者都能接受三维适形放疗。

2.2 体位固定

三维适形放疗使放射剂量分布形状与肿瘤的形状在三维方向上一致，从三维方向上进行照射，其射野面积小。因此，体位固定的好坏直接影响照射部位的准确性，直接影响其治疗效果。必须告诫患者放疗时听从技术人员指挥，躺在专用固定体位的体模上禁动，以免因体位偏离而造成放射线致周围组织和器官的损害,同时使肿瘤组织达不到预期的照射剂量，增加复发及转移几率。

2.3 保暖

由于食管癌患者进行放疗时，必须脱去上衣，充分暴露射野皮肤，因三维适形放疗一般有3~5个射野，每个射野需1~2 min放疗，加上摆位时间，一般需10 min左右才能完成，故较普通放疗时间长。因此，要调节室温在24 ℃左右，治疗结束后，立即帮助患者穿好衣服，尤其是年老、体弱、行动不便者，根据季节变化提醒患者及时增减衣服，以免受凉感冒。

2.4 观察血常规变化

由于三维适形放疗射野多，每个射野面积较小，对患者的骨髓抑制不明显，本组179例患者中，每周行血常规检查示：白细胞＜4.0×109/L 37例；≤3.0×109/L 23例，患者主要表现为乏力。嘱患者进食动物肝脏、鸡蛋、排骨汤等有助于升高血常规的食物；尽量避免去公共场所，必要去公共场所时戴口罩，以防交叉感染。遵医嘱给予升白细胞治疗3 d后，55例患者白细胞＞4.0×109/L。5例白细胞＜3.0×109/L时暂停放疗，对患者实行保护性隔离，每日紫外线空气消毒1次，30~60 min/次，行成份输血后4例患者白细胞逐渐恢复正常继续放疗至结束。1例大出血而终止放疗。

2.5 不良反应的护理

2.5.1 全身反应的护理：因三维适形放疗的射野面积较小，由多个射野面积组成，其剂量分散，所以周围组织和重要器官受损几率较小，故全身反应发生率较低。179例患者中，仅有23例出现了不同程度的乏力、厌食等。照射前不必给患者过多的暗示，嘱患者照射前、后30 min不可进食，以免形成条件反射性厌食[3]。鼓励患者在放疗期间每天进行有氧运动，如骑车、散步、上下楼梯等，30~60 min/次，2次/d，以减轻放疗患者的心理刺激和疲劳[4]。

2.5.2 放射性食管炎的护理：放射性食管炎是食管癌放疗中最常见的早期反应[5，6]，放疗进行1周后，有112例患者出现进食时胸骨后疼痛，其中15例患者疼痛较重而不敢进食。应向患者讲解进食的注意事项，鼓励患者进少渣、易消化的流食，进食速度宜慢，并分次、少量进食；温度以40~42 ℃为宜，以免过热，烫伤食管粘膜，进食完毕后口服40 ℃生理盐水50 ml，以冲洗食管减少食物滞留管腔。疼痛较重者，进食前30 min进2%利多卡因25 ml加庆大霉素80万U加消炎痛250 mg加次苍3 g加入生理盐水500 ml中混合口服，10 ml/次，3次/d，以减轻食管粘膜的充血和水肿。结果179例患者中，发生放射性食管炎112例，经上述处理，患者疼痛症状消失23例，减轻87例，治疗无效2例（1例疼痛加剧，能坚持治疗，另1例出现食管气管瘘而终止放疗）。

2.6 出院指导

患者治疗结束时做好出院前的宣教、指导。如需出院带药应向患者说明药物的作用、用法、用量，嘱患者坚持按医嘱服药；戒烟戒酒、忌食辛辣过酸食物，以免对食管粘膜产生化学性腐蚀、刺激；保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心；定期复查，一般1个月到医院放疗门诊复查，若出院后出现胸、背疼痛突然加剧，进食时呛咳，呕血，黑便等，是并发食管穿孔和大出血的征象，应及时返院治疗。

【参考文献】
[1] 王迎选.王所亭. 现代立体放射治疗学[M]. 北京：人民军医出版社，1999.101102.

[2] 王传检.王焕莲.放射治疗的肿瘤患者心理特征与护理[J].护理学杂志，1998，13(4)：238.

[3] 张惠兰. 肿瘤病人的护理[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991.61.

[4] 文朝阳.钏慧仪.癌症患者与疲劳[J].中华护理杂志，2002，37（10）：767T8.

[5] 方建飞，蒋梅芳，俞立农，等.食管癌放射治疗所致食管粘膜炎症的护理[J].中华护理杂志，1999,34（12）：722.

[6] 肖泽芬，杨宗贻，吕宁，等.放射治疗食管癌穿孔预后因素的分析[J].中华放射肿瘤学杂志，1997，6（4）.218.