【摘要】 目的 分析影响中晚期食管癌放疗疗效及预后的因素。方法 自2000～2002年入院治疗的56例中晚期食管癌病人，男性44例，女性12例，均经病理及组织学证实。放射治疗采用60Coγ线或6MVX线体外照射，总剂量60～70 Gy/ 6～7 w。结果 1、3、5年生存率分别为7321%、3393%和1250%；体重下降超过5%和卡氏评分均对生存率有显著影响（P＜001）；血红蛋白含量大于10 g/L时，患者的生存率略好，但无统计学差异（P=01328）；肿瘤的长径和宽径均对肿瘤的近期治疗反应有影响，尤其是宽径具有显著差异（P＜001）；近期治疗反应的分级对病人的生存率存在着显著的影响；X线分型是影响预后的重要指标（P＜001）；年龄与预后无关（P＞005）。结论 体重、卡氏评分、血红蛋白含量、肿瘤的大小、近期治疗反应的分级及X线分型对中晚期食管癌患者放疗疗效及预后有一定的影响，年龄对放疗疗效及生存率无关。

【关键词】 食管癌/放射疗法预后

复习以往文献，食管癌放疗疗效及预后均涉及病变长度、部位、锁骨上淋巴结情况、X线分型、放疗结束时病灶退缩情况、病理类型、剂量、总疗程等诸多因素〔1～3〕。放射治疗技术以外的病人自身及疾病因素对疗效的影响未见文献报道，尤其是病人体重、Karnofsky评分、血红蛋白、肿瘤宽径对预后的影响。特别是对肿瘤宽径（肿瘤外侵范围）的研究，符合新的国际分期对疗效及预后评价标准〔1〕。

1 资料与方法

11 病例 采集2000～2002年入院治疗的食管癌病人，全组56例，治疗和随访资料完整。男44例，女12例，年龄43～76岁，中位年龄57岁，均经病理及组织学证实。分期标准符合1976年全国食管癌工作会议上制定的临床分期标准之中、晚期。

12 治疗相关因素 见表1。

表1 影响食管癌放射治疗疗效的相关因素（略）

13 放射治疗方法 放射治疗采用60 Coγ线或6 MVX线体外照射，野长度超过病变上、下端各3～4 cm，野宽6～7 cm，18～2 Gy/次/d，5次/w，前后两野垂直照射，至40 Gy后避开脊髓加量20～30 Gy/2～3 w，或开始即采用一前二后斜野照射，总剂量60～70 Gy/6～7 w。全组患者在照射40 Gy时和放疗结束时行X 线食管钡餐造影，对照疗效和肿瘤消退情况。

14 近期疗效分级 食管肿瘤放疗近期疗效按1982 年郑州会议4级标准进行分级：1 级：肿瘤完全消失，管壁柔软、光滑，蠕动良好，黏膜纹可见且好；2 级：充盈缺损基本消失，管壁规则、光滑，但仍见僵硬、狭窄，蠕动未完全恢复，黏膜稍粗乱；3 级：病变好转一半以上，无扭曲成角，无向腔外突出的溃疡，稠钡能通过；4 级：不变或恶化，好转在一半以下，扭曲成角，或向外突出的溃疡穿孔。本组病例中无4级者出现。

15 统计学方法 采用SPSS120软件，进行统计学处理，生存率分析为KaplanMeier法，显著性检验为Long rank法。

2 结果

21 生存率 全组病人1、3、5年生存率分别为7321%、3393%和1250%。

22 病人相关因素 年龄与生存率无明显关系（P＞005）,体重下降超过体重5%对生存率有显著影响，Karnofsky评分也显著影响生存率（P＜001），血红蛋白含量＞10 g/ L时，患者的生存率略好，但无统计学差异（P=01328）。

23 肿瘤相关因素 肿瘤的长径和宽径均对肿瘤的近期治疗反应有影响，尤其是宽径具有显著的差异（P＜001）。X线分型也是影响预后的重要指标（P＜001），而且对放射治疗有一定的指导意义，蕈伞型对射线敏感，髓质型中等敏感，缩窄型较抗拒。需要注意的是，溃疡型易穿孔，故实施放射治疗时，要速度慢一些，剂量由小开始，给组织恢复的时间。近期治疗反应的分级对病人的生存率也存在着显著的影响，治疗后x线表现好的病人生存率明显高。在治疗中剂量达到40 Gy时病变的反应情况已经决定了疗后的情况，因而疗中与疗后的病变变化情况对预后的影响是一致的。

3 讨论

食管癌放射治疗失败的最主要原因是局部复发和失控，肿瘤的局部控制效果直接影响其预后。近些年来随着治疗技术的提高，使肿瘤区的剂量进一步得到提高，三维适形治疗使靶区剂量更可靠、更均匀，另外一些治疗技术的改进如后程加速治疗、化放结合治疗，这些都在一定程度上提高了肿瘤的局部控制率，提高了病人的生存率〔4～8〕。然而个体化、人性化治疗的要求是结合病人的特点，针对肿瘤的特点设计具有针对性的治疗方案，提高治疗效果的同时做到既经济又要保证病人的存活质量。结合文献〔7〕复习以及本组病例的研究我们认为以下因素可以作为进行治疗计划设计时的主要参考指标。

31 体重因素 病人体重的改变是重要的影响治疗因素。在很多的疾病治疗中，尤其是肿瘤疾病，体重下降往往提示病人的预后不良。食管癌病人，随着病程的延长，因进食障碍，多伴有营养不良，进而导致体重下降，免疫功能下降，耐受治疗的体能下降，最终致治疗效果下降。因此体重下降明显的病人要及时给与营养支持治疗，恢复体重，随病情好转，饮食增加，疗效得以提高，但体重不能恢复时，不宜给与大剂量治疗，病人耐受性差，结果可能是事与愿违。

32 血红蛋白含量 血红蛋白量的多少直接与病人的饮食相关，其影响放射治疗的主要原因可能是由于血液中血红蛋白的浓度下降使血氧浓度下降，肿瘤细胞中乏氧细胞比例增加，从而降低了肿瘤对放射线的敏感性，增强了肿瘤对放射治疗的抗拒性和肿瘤的侵袭性，导致了生存率的下降。食管癌患者由于本身或治疗的影响，常有食欲不振，进食困难，吸收合成障碍，加以肿瘤本身的能量消耗，存在显性或不显性失血,常常导致贫血。贫血极大地影响了食管癌的放疗疗效。因此，对临床放疗的食管癌患者的贫血应引起足够的重视。

33 肿瘤宽径 肿瘤的大小是影响疗效的首要因素。肿瘤局控率与肿瘤大小有明显关系。食管癌作为沿管腔生长的肿瘤其生长有其特性，即沿管腔上下生长和沿管壁环周生长。食管癌病灶的最大左右径(宽径)反映了肿瘤的浸润深度；病灶最长径则显示肿瘤长度。左右径越大，外侵越明显，近期疗效越差。本文结果显示，病灶左右径小于3 cm时，近期疗效好，全部病例食管分级均为1～2级；病灶左右径大于4 cm时，半数以上病例食管分级为3～4级，预后差。由此可以认为病灶左右径超过4 cm以上，可作为判断食管癌放疗近期疗效较差的一个指标。随着病灶最长径增大，即食管病灶越长，近期疗效也较差，但统计学无显著性差异。因而在病灶各径线中，影响食管近期疗效的主要是病灶左右径，即肿瘤浸润程度。这可以通过CT、MRI、EUS（食管镜腔内超声）观察肿瘤外侵程度，判定疗效及患者预后。

34 X线分型 食管癌的X 线分型对选择正确的治疗方案、判断病人预后及对食管癌临床治疗经验的交流非常重要。食管癌的X 射线分型，其发病率序列为髓质型、溃疡型、蕈伞型、缩窄型，而5年生存率序列为蕈伞型、髓质型、溃疡型、缩窄型，即蕈伞型预后最好，髓质型次之，溃疡型较差，缩窄型最差。蕈伞型食管癌对放射线敏感，建议选择放射治疗；缩窄型食管癌对放射线抗拒，宜选择手术治疗。

35 近期疗效 食管癌放射治疗后的近期反应分级可以提示病人的预后，包括在治疗40Gy时的复查X线片表现，结果是一致的。治疗后达1～2级者其预后好，生存率高，而治疗后为3～4级者预后差。

【参考文献】
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6 汪 洋，施学辉，姚伟强，等连续加速超分割与后程加速超分割治疗食管癌〔J〕中华放射肿瘤学杂志，2000；9（3）:1525

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8 季 斌，蔡 晶，马煌如，等化疗加放射治疗食管癌的前瞻性研究〔J〕中华放射肿瘤学杂志，2002；11（1）:124

(编辑 章 木)