【关键词】 食管癌

食管癌的病理分期是影响预后的主要因素，也是采用何种治疗方法的主要依据。早期（Ⅰ期、Ⅱa期）食管癌可直接手术治疗，局部晚期（Ⅱb期、Ⅲ期）的食管癌可采用新辅助治疗，即术前给予联合放疗和化疗[1]，晚期（Ⅳ期）食管癌应给予姑息性的减症治疗[2,3]。因此，对食管癌患者手术前进行准确的病理分期是十分必要的。根据近年的文献报道，食管癌术前病理分期的诊断方法以内镜超声扫描为主要检查手段，配合CT扫描、FDG-PET检查、内镜超声引导下的针吸活检、以及必要时的电视腹腔镜和腹腔内超声扫描 。

1 内镜超声扫描

内镜超声扫描 （Endoscopic ultrasonography, EUS）是胃肠内镜诊断的重大进展，声波穿过不同密度组织之间时产生界面回声，从而形成超声层次。EUS可以获得非常清晰的食管壁及其周围组织结构的扫描图像，从而判断肿瘤侵及食管壁的深度。尤其在使用了12MHz 的回声探头后，较先前的7.5MHz的回声探头进一步提高了诊断的准确率。EUS是目前诊断食管癌的侵及深度（T分级）和区域淋巴结癌转移（N分级）最准确的检查方法，在食管癌的术前病理分期的诊断中起着关键性的作用[4]。

EUS通常使用直径13mm的纤维光导超声内镜，但约有20% ～ 38%的食管癌患者在确诊时已经有高度的食管恶性狭窄，如硬性通过狭窄部位容易造成食管穿孔。因此较粗的纤维光导超声内镜使相当一部分狭窄严重的食管癌患者不能进行EUS。近年来采用直径8mm的食管超声探头或者超声微探头回声摄影技术，可以对高度恶性狭窄的食管癌患者进行EUS。

关于EUS对食管癌 T分级和 N分级诊断的准确率文献报道有较大的差异。对肿瘤侵及食管壁深度（T分级 ）诊断总的准确率为61%～90%，对区域淋巴结癌转移（N分级）诊断的准确率为75%～87%，对肿瘤TNM分期诊断的准确率为70%～75%。对食管癌T1 到 T4级诊断的准确率分别为75%, 71%, 91% 和 67%[5]。 EUS对肿瘤T分级诊断的准确率要高于对N分级诊断的准确率[6]。

作者（2004年）在澳大利亚弗林德斯大学医学中心所做的临床研究显示：EUS对食管癌T分级诊断的准确率为69.2%, 对N分级诊断的准确率为65.4%, 对肿瘤TNM分期诊断的准确率为59.6%，其中对T1至T4级诊断的准确率分别为92.3%, 64.3%, 60.8%和50%； EUS对食管癌术前病理分期诊断的准确率要明显高于CT扫描。后者对食管癌T分级和N分级诊断准确率分别为50%和53.8%。

对食管癌术前新辅助治疗有完全或部分病理缓解的患者，进一步进行手术治疗对提高远期生存率是有益的[7]。新辅助治疗使肿瘤完全病理缓解（切除的病理标本中找不到癌细胞）的患者术后5年生存率可以达到54%～85%[8，9] 。对新辅助治疗没有病理反应的食管癌患者，再给予手术治疗也不会增加5年生存率，因此没有必要进行手术治疗[2，3]。但如何在手术前准确鉴定患者的肿瘤对新辅助治疗的病理反应程度，目前尚没有一个简便而可靠的检查方法。 有作者提出新辅助治疗后再进行一次食管内镜超声扫描或者在内镜超声扫描的引导下对淋巴结进行针吸活检，以判断肿瘤对新辅助治疗的病理反应[2]。但是由于放、化疗造成局部组织的破坏，此时再进行EUS，其诊断的准确率大大降低。因而需要寻找更好的在术前鉴别肿瘤对新辅助治疗病理反应的诊断方法。

2 内镜超声引导下的针吸活检

对食管癌患者进行EUS时，如果在食管周围显示出直径大于1cm的边缘清楚的圆形低回声影像，做出淋巴结癌转移的诊断是比较容易的。但是在许多情况下，尤其是早期淋巴结受侵时，其回声影像的表现并不典型，这就为诊断带来困难。这时在内镜超声引导下进行针吸活检（Endoscopic ultrasoundguided fineneedle aspiration）是有益的[4]。这项诊断技术成为内镜超声检查对可疑癌淋巴结转移进行进一步明确诊断的一个重要辅助手段[10，11]。

3 螺旋CT扫描检查

头颈部、胸部和腹部的螺旋CT扫描（Computed Tomography）是目前诊断食管癌有无远处内脏和胸、腹腔淋巴结癌转移的最好检查方法。虽然螺旋CT扫描也被广泛应用在食管癌的术前病理分期，但由于CT扫描不能显示出食管壁的组织结构，因而无法分辨食管癌的T1和T2级病变，也不能准确地判断出食管肌层的微小受侵（T3级）。利用CT扫描诊断食管癌病理分期，往往得出低于实际分期的诊断结果。在食管与胸主动脉之间有一个脂肪层，在CT扫描中表现为纵行断面的低密度阴影。利用这一特点，可以判断食管癌是否侵及胸主动脉、气管、支气管以及纵隔淋巴结的转移。螺旋CT扫描对食管癌术前病理分期诊断的准确率达到68.8%，诊断肿瘤对食管周围结构有侵袭的准确率为69.7%，诊断无侵袭的准确率为97.3%[17]。

淋巴结的大小是CT扫描判断淋巴结是否癌转移的主要标准，通常将淋巴结直径大于1cm作为诊断癌转移的标准。 但增大的淋巴结，尤其在胸部增大的淋巴结可能是炎症反应而不一定是癌转移。在腹部CT扫描中，腹腔淋巴结大于0.8cm即被认为是异常的，其敏感性为48%，特异性为93%。强化扫描显示淋巴结内部结构的不均匀，或在早期通过动态观察显示淋巴结密度逐渐增加，可以作为辅助的诊断标准。然而依靠CT发现微小的淋巴结转移仍然是困难的[13]。有文献报道在CT扫描时让患者采取腹卧位，可以提高术前对食管癌病理分期的准确率[14]。

4 18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层X线照相术

一些文献报道，18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层X线照相术（18Ffluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography FDGPET）在对淋巴结和远处癌转移的诊断方面，其特异性和敏感性都高于CT扫描，可以为食管癌的术前病理分期提供有价值的诊断依据[15]。对局部淋巴结转移的诊断，FDG-PET的敏感性低于EUS（分别为33%和81%），但特异性高于EUS（分别为89%和67%）[16]。

但有文献报道，将FDGPET和CT对食管癌术前分期的诊断分别与术后病理诊断进行对比分析，发现FDGPET对转移癌诊断的特异性高于CT（分别为87%和13%），但敏感性低于CT（分别为35%和67%），CT对胸腔和腹腔淋巴结转移诊断的准确率（均为73%）要高于FDGPET（分别为63%和59%）[17]。FDGPET对手术适应症的选择不能提供新的信息，对食管癌患者手术方式的选择也没有更多的帮助，而检查费用却比CT高出了许多，因此，FDG-PET应主要用在CT检查没有得出肯定诊断结果的患者。

5 腹腔镜与腹腔内超声检查

有文献报告对食管腺癌患者，在不能明确排除腹腔淋巴结转移的情况下，在手术之前应进行腹腔镜与腹腔内超声检查（laparoscopy with intra-abdominal ultrasound），如确诊腹腔淋巴结有转移，则放弃手术，从而避免不必要的外科治疗[18]。

上述的各种食管癌术前分期的诊断方法，没有一种对术前肿瘤分期的诊断准确率是100%的。因此，需要根据临床的具体情况，选择适宜的检查方法，并将检查结果综合分析，才能得出比较准确的术前肿瘤分期诊断，从而更好的指导临床治疗。

【参考文献】
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[10]Parmar KS, Zwischenberger JB, Reeves AL, Waxman I. C