【摘要】 对13例食管癌合并糖尿病术后并发酮症酸中毒患者采取补充血容量，密切观察病情变化，监测血糖，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，以及心理护理等措施。结果11例顺利渡过围术期，2例死亡。提示科学的护理是食管癌合并糖尿病患者顺利渡过围术期的重要保证。

【关键词】 食管癌； 糖尿病酮症酸中毒； 手术后护理

1999年1月至2004年12月，我科共收治13例食管癌术后并发糖尿病酮症酸中毒患者，经积极治疗和精心护理，11例顺利渡过围术期，护理报告如下。

1 临床资料一般资料：13例中，男9例、女4例，年龄38～77(56.3±16.4)岁。食管癌胸上段3例，中、下段10例。既往有糖尿病史12例，无典型症状1例；有高血压病史4例，冠心病2例。入院次日晨查空腹血糖7.8～16.7mmol/L，尿糖(+～),尿酮体(－)。全部病例均为2型糖尿病。手术在气管插管静脉复合麻醉下行左后外侧开胸10例，颈、胸、腹三切口3例。颈部吻合5例，主动脉弓上吻合3例，主动脉弓下吻合5例。酮症酸中毒时间：1例术后即出现，7例术后6～12 h出现，5例在术后12～72 h出现。血糖为13.6～30.1(23.4±2.1) mmol/L；血酮+～(亚硝基铁氰化钠法)；尿糖～；尿酮～；CO2CP 10.2～18.5 mmol/L。患者均符合糖尿病酮症酸中毒的诊断标准[1]。治疗方法：对于食管癌合并糖尿病患者，预防术后并发酮症酸中毒的重点在于术前和术中控制血糖浓度。一旦发生酮症酸中毒，可将胰岛素加入0.9％氯化钠注射液，以小剂量胰岛素［(0.1 U/（kg·h）］静脉持续滴注的方法治疗，当血糖下降至14 mmol/L左右时，将0.9％氯化钠注射液改为5％葡萄糖注射液或5％葡萄糖氯化钠500 ml加入胰岛素8 U继续滴注，将血糖维持在10.0 mmol/L左右。术后6～7 d患者恢复经口进食后，改为餐前30 min皮下注射普通胰岛素，用量根据每日监测的血糖、尿糖，尿糖(+)可不加胰岛素，()加5 U，()加10 U，()加15 U，酮体阳性者再追加5 U，使血糖控制在6～10 mmol/L，尿糖控制在(±)。根据心、肺、肾功能情况及脱水程度按先快后慢的速度,及时补充水和电解质，注意防止低钾血症。术后3 d内，因高代谢状态需供给充足的能量，以糖供能为主，以减少脂肪氧化供能，热量供给717.0～1 075.5 kJ/d，应用抗生素预防感染。结果： 经积极治疗，酮症酸中毒得到纠正，顺利出院11例，死亡2例，其中1例死于急性心肌梗死，另1例因合并胸腔感染、重度酮症酸中毒死于多脏器功能衰竭。

2 护理

2.1 补充血容量的护理及时纠正脱水，特别对术中失血较多者及时输血，以补充血容量的不足，此乃抢救成功的关键。在最初30min内快速输入0.9％氯化钠注射液500 ml，1～2 h内输入0.9％氯化钠注射液1 000～2 000 ml，同时密切观察患者尿量及血压，并及时报告医生是否调整补液速度，24 h内补液3 000～5 000 ml。待血糖浓度降至14 mmol/L左右时，应用5％葡萄糖注射液500 ml加入胰岛素8 U静脉滴注。

2.2 密切观察病情变化密切监测生命体征，使用多功能监护仪监测血压、呼吸、心电图、心率、血氧饱和度；观察闭式胸腔引流管的水柱波动，记录24 h引流量及出入量；观察患者意识、呼吸深浅及频率，呼出气体的气味等；应用呼吸机者予以及时吸痰，保持呼吸道通畅。治疗过程中及时采集标本，查血糖、血酮、电解质及CO2CP，同时记录每小时尿量，查尿糖、尿酮体。

2.3 监测血糖抢救中准确静脉滴注小剂量胰岛素，使血糖降低，并避免低血糖的发生，每小时测血糖1次，避免在输液的同侧肢体采血，以免影响结果，同时调整胰岛素滴速，使血糖每小时下降5.5 mmol/L，待血糖下降至14 mmol/L左右时，即通知医生调整胰岛素用量及补液种类。因血糖下降过快易出现低血糖及低血钾。观察患者有无气促、心悸、出汗及饥饿感，如出现上述症状应疑为低血糖反应，立即复查血糖[2]，并通知医生处理。注意观察心电图的变化，有无低血钾时出现的T波低平和U波，密切注意可能出现的心律失常、心肌供血不足等改变。

2.4 维持水电解质及酸碱平衡补充电解质及纠正酸中毒时，应控制钾及碱性液输入速度，避免高血钾对心脏的抑制和碱性液应用可能引起的脑水肿发生。动态监测血糖、尿糖、尿酮、电解质及血气等指标，发现异常及时调整，以维持水、电解质及酸碱平衡。

2.5 心理护理患者开胸术后，因长时间麻醉而明显疲乏，再加切口疼痛、咳痰困难，如再并发酮症酸中毒，会使病情加重，往往有烦躁不安、悲观情绪。故在抢救中要安慰、引导患者树立战胜疾病的信心，以取得配合，随时了解其心理状态并予针对性处理，使患者对医护人员产生信赖感，使其保持平稳的心情，以降低术后心理应激反应，促进病情控制和康复。

3 讨论

3.1 正确应用胰岛素，避免并发症的发生治疗糖尿病酮症酸中毒，采用小剂量胰岛素可使血清胰岛素浓度达到100～200 μU/mL,在该浓度下已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，并有一定的降低血糖效应，但对促进钾离子膜内运转的作用较弱，因而可具有减少低血糖、低血钾和脑水肿发生的优点[2～4]。但因个体差异，仍有个别患者出现因胰岛素过量而引起严重的低血糖、低血钾，可导致心脑并发症的发生，引起心律失常，增加病死率外，还可诱发低血磷、低血镁、高乳酸血症等。因而要严密观察病情变化，按时抽血检查生化、电解质、血糖和血酮以及CO2CP，定时查尿糖和尿酮，观察有无心慌、面色苍白、手抖、出汗、饥饿、头晕和视物模糊等低血糖反应，如出现上述症状及时调整胰岛素和补液量。另外，积极补钾，在糖尿病酮症酸中毒时，通过细胞内外H+K+交换，血钾多升高或正常，而实际上存在着失钾情况，随着胰岛素的应用，钾发生细胞内转移，可出现明显的低钾血症。但由于手术创伤、术中输血，体内实际缺钾的量要小于内科治疗的糖尿病酮症酸中毒者。因而在静脉补钾过程中，应密切监测心电图和血清钾的变化，观测血压、脉搏的变化，防治因静脉滴注氯化钾浓度过高、过量、输入过快导致的心率减慢，甚至心脏停搏。此外，在输液过程中，需急查血糖和电解质等检查时，不能在输液同侧取血，更不能在输液接头处取血，否则将影响检验的结果。不正确的检验结果可能误导疾病的诊断、治疗及抢救工作，因此采集标本必须认真、准确。

3.2 纠正酮症酸中毒的同时注意消除其诱发因素食管癌手术合并糖尿病，手术创伤以及精神紧张的影响，手术后静息能量代谢明显增高，由平时的358.5 kJ/d，上升到717.0～956.0 kJ/d,在没有并发症发生的情况下，持续约3～4 d[5]，但由于糖尿病患者胰岛素分泌不足，糖代谢障碍，能量的供应大部分来源于脂肪氧化，因而产生大量的酮体，极易发生酮症酸中毒。本组病例发生术后酮症酸中毒的原因与术后供给能量不足有关，因此术后只有供给充足的能量和足够的胰岛素，才能预防酮症酸中毒的发生。对于已经并发酮症酸中毒的患者，在应用胰岛素治疗时，如果不供给足够的能量，因糖代谢障碍，高代谢状态使机体继续氧化脂肪供能，持续产生大量酮体，很难从根本上纠正酮症酸中毒。在酮症纠正前，能量供给主要为葡萄糖，待酮症纠正后，再给予脂肪乳、氨基酸等，以保证高代谢状态下的能量需求。

3.3 心理护理的重要性 随着医学科学的发展，对急、危、重症救治水平的提高，急、危、重症患者的心理应激反应明显突出[6]，这将影响疾病的转归。食管癌患者术前对手术的恐惧，本已精神高度紧张，加之术后并发糖尿病酮症酸中毒，会出现严重的心理应激反应。因此，对患者和疾病有关的因素应进行全面了解和评估，根据具体情况制订护理目标，将整体护理理论与患者的实际情况相结合，进行针对性的个体化护理，消除患者不良心理的影响，使之积极配合治疗和护理。

【参考文献】
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[6] 刘晓红.护理心理学[M].上海:第二军医大学出版社,1998.238.