【关键词】 食管癌；肠内营养；并发症；护理

食管癌术后采用肠内营养支持方法，对改善病人机体营养，促进术后胃肠功能、免疫功能恢复具有重要意义。由于肠内营养并发症发生，往往制约了肠内营养的临床应用。本文通过对132 例食管癌术后早期肠内营养并发症的观察及原因分析，制定护理对策，提高了肠内营养护理质量，使肠内营养得以顺利进行。

1临床资料

一般资料：1999年1月至2002年1月在我院行食管癌手术病人132例，男102例、女30例，年龄 32~78岁，平均55.6岁。胸腔镜辅助下三切口食管癌根治术44 例，经左颈、右胸、腹部三切口行食管癌根治术28例，食管胃弓上吻合50 例，食管癌切除、食管胃弓下吻合2 例，贲门癌切除 5例,全食管、全喉切除、结肠代食管术2例，食管拔脱术、食管、胃颈部吻合 1例。术后早期均给予肠内营养，发生并发症62例（47.0%），其中腹泻15例（11.4%）、腹胀14例（10.6%）、恶心呕吐5例（3.8%）、腹痛5例（3.8%）、堵管7例（5.3%）、脱管10例（7.6%）、拔管困难1例（0.8%）、高血糖3例（2.3%）、鼻出血2例（1.5%）。所有病人通过对症处理，并发症得到解决。
肠内营养方法：病人于术中插入肠内营养管至十二指肠降部以下或空肠上段，术后第1或第2天开始肠内营养，营养液为商品型标准肠内营养液（纽迪希亚公司的能全力、诺华公司的维沃），起始速度20 ml/h,逐渐增加至80~100 ml/h。营养液量从480 ml/d，逐渐增加至2 000~2 400 ml/d，（其中热量41840 kJ/ml，蛋白质3.8%~40%，脂肪10%~3.9%）。

2并发症及其原因分析和护理对策

腹泻：腹泻与营养液输注递增关系密切。本组输注速度递增20 ml/(h·d)时，腹泻发生率高。这与突然大量高渗液体进入肠腔，肠粘膜对水分吸收障碍有关，另外大量营养液进入肠腔未被加温，肠管被低温刺激而引起腹泻[1]。我们将营养液输注速度的递增控制在20 ml/(h·d)，使用恒速输注泵，逐渐达到预定速度，使腹泻得到缓解。

腹胀：术后早期病人结肠功能尚未恢复，本组14例原有便秘史者，输入营养液后引起腹胀。此后，我们术前询问病史，对有便秘者，术前1 d进行清洁灌肠或术前3 d服用缓泻剂。病人自觉腹胀时，减慢输注速度，并用开塞露塞肛或进行低压灌肠，刺激肠蠕动[2]，促使排便，减轻腹胀。

恶心呕吐：本组多由于胸腔胃颈部吻合后肠内营养液气味刺激[1]所致。采用减慢输注速度，加强口腔护理，尽量取半坐卧位后，减少了恶心呕吐的发生。

腹痛：5例腹痛者与营养液对肠腔刺激引起的肠痉挛有关。发生时用甲氧氯普胺和颠茄合剂解痉，同时减慢输注速度，效果良好。
堵管：本组病人使用诺华公司的8 F带钨头肠内营养管，管腔较细，而营养液比较粘稠，当初始速度较慢时，易引起堵管。另外，由于疾病治疗的需要，129例病人在营养支持的同时，需要从营养管内注入某些药物，当药物与营养液在管腔内接触后易结成凝块，造成堵管。改进措施为，初始输注营养液，用温开水30 ml冲管，1次/6 h，减少营养液附着管壁，保持管腔壁光滑。尽量不用营养管注药，如必要时，将药物碾碎呈粉状，充分溶解，注药前后用温开水20 ml冲洗管腔，以预防药物和营养液在管腔内凝结成块造成的堵管。

脱管：脱管有两种情况。①营养管管端脱到胃内。由于食管癌手术病人术后留置胃管进行胃肠减压，同时留置鼻肠管进行肠内营养。当胃蠕动功能恢复时，必须先拔除胃管，在拔管过程中，可因操作不当将营养管拖出到胃内。②肠内营养管完全脱出体外。这与营养管固定不牢固和病人烦躁，自行拔管有关。本组76%的病人发生脱管后，我们尽量将肠内营养管放置至空肠上段、采用丝线加边带的固定方法固定营养管。注意拔胃管时动作轻柔，缓慢拉出。术前向病人解释肠内营养管的重要性，注意在翻身、活动时用手轻扶肠内营养管；加强巡视，发现有松动，及时纠正。当病人出现烦躁时，查明原因，对症处理。经上述处理后再无脱管发生。

拔管困难：1例病人出现原因不明拔管困难，经采取剪断营养管，口服流质，断管从粪便排出。

鼻出血：鼻出血是由于营养管对鼻粘膜的机械性损伤引起。对主诉鼻粘膜干燥，咽喉疼痛的病人，行雾化吸入的同时，给予复方薄荷油滴鼻，4 次/d，每次2滴，以润滑鼻粘膜，预防鼻出血。妥善固定肠内营养管，减少因管道的活动致机械性损伤。发生鼻出血时，观察出血量，本组1例因出血量达500 ml而拔除肠内营养管，进行前后鼻孔填塞止血。

高血糖：多发生在有糖尿病史的病人。由于营养液含糖量较高，易引起高血糖。3例并发高血糖者应用胰岛素皮下注射难以控制。采用胰岛素50 U加0.9%氯化钠注射液50 ml，微泵静脉输注，同时严密监测血糖变化，根据血糖变化调整胰岛素的输注量，效果良好。
3小结

肠内营养并发症是多方面的，经过临床及时处理，大多数可以治愈，但必须以预防为主，才能降低并发症的发生[3]。本组病例表明，营养液的输注速度控制、营养管的固定、冲管的时机及方法、术前排便通畅等，均是防治肠内营养并发症发生的有效措施。

【参考文献】
[1]陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践[M].上海：第二军医大学出版社，1998.127129

[2]甘兰君.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，1986.129

[3]焦建秀.危重病人肠内营养支持并发症的处理和预防[J].现代护理，2001,7(8)：3031