【摘要】 目的 回顾性分析食管癌根治术后预防性放疗或放化疗的临床疗效。方法 163例食管癌根治术后2月内行预防性放射治疗，其中125例术后单纯放射治疗（单放疗组），38例行术后序贯性放疗和化疗（放化疗组）。全纵隔放疗剂量45～60Gy，44例行双锁骨上预防性照射，剂量为50Gy。结果 全组1、3、5年生存率和中位生存期分别为84.05%、 45.75%、35.89%和32个月。单因素分析显示肿瘤T分期、N分期、TNM病理分期、放疗总剂量和化疗与食管癌术后放疗的预后生存有关，P<0.05；多因素分析仅TNM分期和化疗是独立的预后因素。I+II期和III期的1、3、5年生存率和中位生存期分别为91.49%、55.81%、43.24%、45个月和73.91%、31.97%、26.23%、23个月（χ2=12.22，P=0.001）。术后放化疗组1、3、5年生存率分别为29.91%和24.93%，而术后单纯放疗组为50.6%和39.18%，P<0.05。结论 TNM分期和化疗是影响食管癌术后长期生存的独立预后因素，术后放化疗降低长期生存率的原因有待进一步探讨。

【关键词】 食管肿瘤/外科学 放射治疗 化学治疗 预后

食管癌术后预防性放疗或放化疗的临床价值，各家报道不一[13]。我们回顾性分析了1997年1月至2001年12月在我院放疗科行预防性术后放疗或放化疗的163例食管癌病人的临床资料，现报告如下：

1材料与方法

1.1临床资料163例食管癌病人中男111例，女52例，男：女为2.13∶1；中位年龄55岁（范围34～71岁）。病变位置：颈段2例，胸上段20例，胸中段121例，胸下段20例。术后病理：高分化、中分化鳞状细胞癌148例，低分化鳞状细胞癌14例，小细胞未分化癌1例。按照1997年UICC分期标准：T1期4例、T2期42例、T3期99例、T4期18例，N0 73例、N1 90例，TNM分期：I期1例、IIa期62例、IIb期31例、III期69例。残端阳性19例，其中上残阳性17例、下残阳性2例。所有病人KPS评分均在70分以上，无放疗禁忌症，按计划完成放射治疗方案，两组临床比较见表1。表1 食管癌术后单纯放疗与放化疗临床资料比较

临床资料例数单放疗组放化疗组χ2值P值例数16312538年龄（岁） ＜55766016 ≥558765220.4070.524性别 男1117932 女524665.9610.015T分期 T1431 T242339 T3997524 T4181440.150.985淋巴结阳性个数 0～11249826 ≥23927121.5940.207TNM分期I+IIa634914IIb+III10076240.0680.794病理高中分化14811335低分化151230.1010.75

1.2手术方式10例颈段及胸上段癌行食管内翻拔脱术及颈部淋巴结清扫术，153例行左胸入路食管癌根治性切除术并胸腹二野淋巴结清扫术，共摘除淋巴结972枚（范围1～23枚/例，中位数5.5枚/例），阳性173枚（范围1～8枚/例，中位数1.8枚/例），阳性率17.8%。

1.3放疗方法绝大多数病人在手术后2月内开始放射治疗，采用4或6MV X线照射食管床，60Co照射双锁骨上淋巴引流区。多采用全纵隔照射野，先单前野垂直照射，中平面剂量30～40Gy，再以两侧水平野或两个前斜野照射，使纵隔总剂量达45～60Gy；部分残端阳性的病人采用局部小野等中心照射。照射方式为常规分割每次1.8～2.0Gy， 每日1次，每周5次；27例采用后程加速超分割照射，单次剂量1.5Gy，每日2次，间隔6h以上，每周5天10次。纵隔照射野宽6～8cm，射野长15～27cm。44例接受双锁骨上淋巴引流区预防照射，常规分割，每次2Gy，每日1次，每周5次，总剂量50Gy ，25次，5周完成。

1.4 化疗方案 术后单纯放射治疗（单放疗组）125例，术后接受序贯性放射治疗和化疗（放化疗组）38例。化疗方案以DDP、5Fu为基础，除1例放化同期应用外，其余37例均为序贯性放化疗，化疗周期1～6周期，人均2.6周期；化疗完成4周期以上者10例，完成3周期者8例，2周期者10例，因化疗反应重、经济等原因有10例化疗仅用1周期。其它相关资料见表1。

1.5 统计分析 采用SPSS10.0统计软件包，计数资料采用χ2检验，生存分析采用KaplanMeier法，Logrank进行差异性检验，Cox模型多因素分析。

2结果

2.1生存率全组163例均随访，随访时间为3～82个月（中位随访期为29.5个月）。存活时间从手术当日开始计算，全组1、2、3、4、5年生存率分别为84.05%、58.84%、45.75%、39.48%和35.89%，中位生存期为32个月。

2.2 预后因素 单因素分析影响食管癌术后预防性放射治疗长期生存的因素有肿瘤T分期、N分期（术后淋巴结阴性与1个阳性淋巴结转移者生存率相似，故合并统计）、TNM病理分期、化疗及放射治疗总剂量，多因素分析仅TNM分期和化疗为独立预后因素，P值均<0.05；具体表现为病期越晚预后越差，术后放化疗组3、5年生存率明显低于术后单放疗组，见表2、3。一般临床资料如性别、年龄（<55岁与≥55岁）、食管钡餐造影X片病变长度、原发肿瘤位置、残端阳性与否、病理分化程度和肿瘤家族史与预后无关，P值均>0.05。与治疗有关的参数如照射方式（常规或后程超分割）、照射野长度、急性期放疗副反应（0～I级与II级以上）、双锁骨上预防性照射与否、放疗总疗程时间对生存率也无明显影响，P值均>0.05。

2.3 死亡原因 截至2003年10月31日随访结束，已死亡104例，存活59例。死亡原因：局部及区域失败占44.23%（46/104例）；远处转移占41.25%（43104例），其中肺10例、肝7例、骨4、脑2例、广泛转移20例；与治疗有关的死亡8例（3例因非癌性胸水未治疗死亡；4例因术后胸腔胃大部分包括在照射野内，放疗后不能进食衰竭死亡，1例纵隔转移二程放疗后死于放射性肺炎），心脏病死亡3例，原因不明4例。59例存活病人中，无癌性胸腔积液3例、吻合口复发1例局部放疗后带瘤生存、结肠癌1例术后存活、4例有轻微气短咳嗽等症状，其余50例无症状生存。

3讨论

进展期食管癌单一手术治疗效果不理想，综合治疗有望提高长期生存率。术前放疗或同步放化疗可能降低肿瘤分期、提高手术切除率、减少淋巴结转移率和肿瘤局部复发率，甚至可以提高长期生存率[35]；术后放疗或放化疗能否提高长期生存率，目前意见不一。Bedaed等[1]报道放化疗可以提高淋巴结阳性食管癌病人术后的长期生存率，术后放化疗组1、3、5年生存率和中位生存期分别为81%、62%、48%和47.5个月，而单一手术组分别为60%，25%，0%和14.1个月（P=0.001）；肿瘤复发率分别为61%和71%（P>0.05），放化疗没有增加术后并发症。Xiao ZF[2]报道495例胸段食管癌前瞻性随机分组研究，结果单一手术组和术后放疗组的1、3、5年生存率相近；但III期病人术后放疗组5年生存率（35.1%）明显高于单一手术组（13.1%），而且术后放疗显著降低了胸内失败、吻合口复发和锁骨上淋巴结转移率（P<0.05）。Tachibana M[6]最近报道术后同期放化组与术后化疗组生存率相似，但术后放化疗组区域性复发率（43%）明显低于术后单纯化疗组（77%），P=0.03。

本研究结果显示术后病理分期仍是最主要的独立预后因素，这与以往文献报道结果相似[13，5]；即病期越晚预后越差，III期5年生存率（26.23%）明显低于I+II期（43.24%），P=0.001。 T分期越早预后越好，生存率T1+2>T3>T4，术后淋巴结阳性个数0～1个者预后好于淋巴结阳性个数≥2个者，P值均<0.05；但COX多因素分析T、N分期未显示独立预后因素，见表2。

本研究术后放化疗组和术后单放组除性别外，其余临床资料无统计学差异（详见表1），具有可比性。结果术后放化疗组5年生存率（24.91%）明显低于术后单放组（39.18%），P<0.05；而两组局部复发率和远处转移率相近（P>0.05）。进一步分析发现，术后淋巴结阳性个数0～1个者和III期病人术后放化疗生存率明显低于术后单纯放疗，P值均<0.05；而术后淋巴结阳性个数≥2个者、I+II期病人以及T分期化疗与否生存率无显著性差异，P值均>0.05（详见表3）。提示化疗对早期和晚期食管癌术后病人均未显示明显益处，可能的原因：①本研究为回顾性分析，放化疗组病例偏少；②化疗方案的规范性较差，但放化组中化疗1～2周期者与化疗3周期以上者比较生存率相似（P>0.05）。

术后放疗总剂量与预后有关，50～52Gy者5年生存率和中位生存期明显高于50Gy以下和52Gy以上者（P=0.008），将残端阳性病人除外，放疗总剂量仍与预后有关（P=0.043）；但多因素分析放疗总剂量未显示出独立预后价值。本研究中常规放疗与后程加速超分割放疗以及放疗总疗程时间对预后均无明显影响；双锁上预防照射对长期生存也无明显益处，提示食管癌术后不推荐常规双锁上预防照射。照射野大小对预后也无明显影响，8例死于治疗相关并发症者可能与照射野内包括了肺、心脏及胸腔胃等重要器官而发生晚期放射性毒副反应有关。Mariette C[7]等总结了439例食管癌行R0根治表2 食管癌术后放射治疗相关预后单因素及多因素分析 表3 食管癌术后单纯放疗与放化疗预后相关因素比较性切除术及二野淋巴结清扫术病人资料，分析治疗失败的原因，其中局部复发率12.1%、区域性复发率20.5%、远处转移率19.8%。我们另一组正随访总结的临床资料显示食管癌术后胸内复发主要是上纵隔区，隆突以下淋巴结转移很少见。肖泽芬[3]建议，食管癌术后放疗范围应根据术前CT所示肿瘤可能残存部位为主，并结合手术情况设定。

总之，本组资料显示食管癌术后放疗是安全可行的，仅4.9%（8/163例）的病人死于治疗后严重并发症；病理分期<