【关键词】 食管癌;贲门癌;器械吻合;吻合口瘘

【摘 要】 目的 总结食管癌、贲门癌切除胃食管胸内器械吻合的临床经验。 方法 分析256例食管癌、贲门癌患者应用消化道吻合器治疗的结果。 结果 吻合口出血2例，吻合口狭窄4例，无1例吻合瘘，无手术死亡。 结论 合理选择及使用吻合器，提高吻合技术，能有效降低吻合口并发症的发生率。

【关键词】 食管癌;贲门癌;器械吻合;吻合口瘘

吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血是食管癌贲门癌切除术后最常见的吻合口并发症。1996年1月～2005年12月我科施行食管、贲门癌切除食管胃胸内器械吻合256例，包括左进胸食管胃主动脉弓上吻合、主动脉弓下吻合、弓后吻合及右进胸两切口胸膜顶吻合，取得了良好的手术结果。现总结其临床经验，以期提高器械吻合成功率，减少术后吻合口并发症的发生。

1 临床资料

1.1 一般资料 全组食管、贲门癌256例:男206例，女50例，男∶女为4.1∶1;年龄35～81岁，平均年龄58岁。贲门癌76例，食管癌180例，其中上段食管癌4例，中段食管癌105例，下段食管癌71例，所有患者术前均经X线钡餐造影、纤维胃镜检查，并经病理检查确诊。

1.2 治疗方法 （1）吻合器的选择:本组使用上海产GF-1型吻合器159例，常州新能源吻合器总厂和康迪医用吻合器有限公司85例，均为GWGA型和KYG型一次性吻合器。美国强生公司一次性吻合器12例。根据食管径大小，肌层厚度及患者的经济情况，选择合适型号的吻合器。（2）手术:均在气管内插管静脉吸入复合麻醉下行开胸手术。左侧开胸250例其中主动脉胸弓上吻合98例，弓后吻合12例，弓下吻合140例包括贲门癌切除弓下吻合76例，右侧开胸两切口行胸膜顶吻合6例。

1.3 治疗结果 术后发生手术并发症6例（2.3%），吻合口出血2例（0.78%）;吻合口狭窄4例（1.56%），无1例吻合口瘘发生，无手术死亡和住院死亡。

2 讨论

随着国产吻合器质量的提高，国外吻合器的进入，器械吻合操作简单、快捷完善、并发症低的优点已被广泛接受，吻合器的使用也越来越多。但食管、贲门癌切除手术，吻合口并发症尤其是吻合口瘘仍时有发生。据报道:国外食管、贲门癌切除手术，手工吻合吻合口瘘的发生率10%，器械吻合吻合口瘘的发生率为4%［1］ ;国内食管、贲门癌切除手术，手工吻合吻合口瘘的发生率为3%～5%［2］ ，器械吻合吻合口瘘发生率1.4%［3］ 左右;国内吻合口狭窄的发生率为2.3%［4］ 。而本组连续施行256例食管、贲门癌切除胸内器械吻合无1例吻合口瘘发生，吻合口狭窄4例（1.5%），吻合口出血2例（0.78%），吻合口并发症发生率2.3%，远远低于国内外其它报道统计数据。说明针对吻合器的特点，合理使用，提高吻合技术，采取相应的预防措施，能够进一步降低吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄的发生率。

2.1 器械吻合吻合口瘘的预防 食管癌术后胸内吻合口瘘是较为严重的并发症，国外报道食管癌切除术后胸内吻合口瘘死亡率高达45%［5］ 。国内17%～25%［6］ ，吻合口瘘的原因从理论上讲，发生于术后3天以内者，多为手术缺陷，发生于术后1周者多为组织愈合缺陷。从临床上分析，原因是多方面的，除了机体自身的因素外，主要与吻合口的血运、吻合口的张力、吻合口的污染、吻合器质量、吻合技术的高低等有关，也就是说吻合技巧至关重要。

施行器械吻合时应注意:首先，严格控制器械吻合适应证;真对营养状态差、低蛋白血症、组织水肿严重、愈合能力差的患者，术前准备应给予营养支持，纠正贫血和低蛋白血症，对于血压偏低的患者可适量使用多巴胺类药物，支持和改善心血管功能，以保证胃壁有效血流灌注量。（1）使用吻合器时应根据食管腔可扩张的大小，食管壁和胃壁的厚度选择合适型号的吻合器一般选用24～26号，管腔过小易造成食管肌层撕裂;如果管腔过大，食管壁和胃壁太厚而选用小型号吻合器，则可能因嵌入钉窗内的组织过多而导致切割不全。术中游离食管周围组织时，一定要细心的将食管周围组织剥净，防止切割不全，食管不要游离过多，以免造成吻合口部位血运不良影响吻合口的愈合;（2）吻合前应仔细检查吻合器是否安装无误，吻合器钉底座、弹簧刻度是否正确，吻合钉是否齐全，是否安全可靠（特别是国产可重复性使用的吻合器）;手工荷包要贯穿食管全层，进针深浅、针距均匀，修剪食管残端多余促织避免其嵌入吻合口。使用特制的荷包缝合器使黏膜对合均匀一致，使荷包缝合变的容易、方便、更安全。（3）中心杆穿过胃壁后，用1号丝线在胃壁上绕中心杆做3针荷包，防止因牵拉而引起的胃壁粘膜撕脱;旋转吻合器时，力量要适当，不可暴力操作，吻合口不能过紧或过松，机身与抵钉座间距恰到好处，过松将发生吻合不严，过紧可能导致吻合处胃、食管肌层断裂，组织坏死，术后均易发生吻合口瘘;（4）吻合后，用纵隔胸膜覆盖，可以减少吻合口瘘及狭窄，对国产吻合器，可常规施行胃食管的浆肌层包套缝合，但缝食管时应斜形进针，且不在一个平面，以免吻合口狭窄;退出吻合器必须轻柔，应仔细检查吻合器内食管及胃切缘端是否完整，吻合结束仔细检查吻合口内外有否出血，有无漏针或钉合不全，可疑者应加固缝合。术后注意胃管减压是否通畅，及时处理胸腔积液、气胸、肺不张等并发症，防止胸腔感染，最好术中插十二指肠鼻饲营养 管，术后第2天即可给予十二指肠管鼻饲，以加强营养促进愈合，能够有效预防吻合口瘘的发生。对吻合欠理想的病人，术后在加强营养的同时，应适当延长禁食和胃肠减压时间，促进吻合口愈合。

2.2 吻合口出血预防 本组吻合口出血2例（0.78%），均为术后出血，于术后6～8h内，经胃肠减压引出较多新鲜血液。术后第1天晨胃管引流血量，1例为150ml、另1例为230ml，均经保守治疗止血。分析原因，1例为吻合口胃壁吻合部分选择不当（用常州康迪25.5号吻合器），另1例为器械吻合不确切（沪产GF-1型26#吻合器）吻合钉扣合不紧所致。

吻合口出血是可以采取以下措施预防的;（1）首先认真检查器械，严格遵循操作规程，达到吻合满意确切;（2）选择胃壁血管少的部位吻合，若确实避不开血管区，可先缝扎胃壁血管;（3）吻合时不可动作粗暴，用力挤压牵拉胃壁，造在黏膜撕脱、损伤;（4）术后需常规检查吻合口的胃内胃外确定没有出血，保持胃管通畅能减少吻合口张力，术后给予制酸剂，预防胃酸腐蚀吻合口。

2.3 吻合口狭窄预防 根据龚景庆等报告933例胸内器械吻合口，吻合口狭窄发生率为2.3%，本组为1.5%，分析原因:（1）操作不熟练，造成组织切割不全，黏膜对合差，肉芽过度增长;（2）吻合器使用不当，吻合时挤压过度使食管及胃壁组织损伤，术后形成疤痕挛缩;（3）胃食管浆肌层套缝时缝合过密，距吻合口过近内压吻合口，前面已提到，建议浆肌层套缝时，缝合食管要距吻合口1cm上，且斜形缝合，能避免吻合口狭窄，具有抗返流作用。

总之，食管贲门癌切除胸内器械吻合，操作方便，容易掌握，节省了手术时间，提高了手术效率。对于位置深、手工缝合难度大的主动脉弓上吻合，尤其保证了质量，降低了吻合口并发症。当然，使用器械吻合同样有吻合口瘘、出血、狭窄等并发症。如果合理选择、正确使用吻合器，提高吻合技术，注意改善患者全身营养状况，采取有效预防措施，是能够进一步控制吻合口并发症发生率的。

【 参 考 文 献 】

［1］ Xu LT，Sun CF，Li ZJ，et al.Clinical results of664patients with carcinoma of esophagus or cardia after resection［J］.Proc CAMS PUMC，1987，2（1）:41-44.

［2］ 黄孝迈.现代胸外科［M］.北京:人民军医出版社，1997，5（2）:568.

［3］ 卫功铨，邵令方，高宗人，等.食管重建术应用器械吻合的经验及其评价［J］.中国胸心管外科临床杂志，1996，2（12）:1.

［4］ 龚景床，黄国忠，翁丽英，等.消化道吻合器临床应用933例报告［J］.新医学，1997，28（10）:539.

［5］ Franco LK，Putnam BJ.Advanced therapy in thoracic surgery ［J］.London:B.C.Decker Inc，Hamilton，1998.464-471.

［6］ 王春利，张荣生.GF-1型消化道吻合器的食管贲门癌手术应用中失败原因分析［J］.中华胸心管外科杂志，1993，9（1）:44-45.

【作者单位】 中铁四局中心医院外科，安徽合肥230023