【摘要】 对26例胃癌病人行D4根治性切除手术。认为术前做好病人准备及特殊物品准备，术中重要血管或脏器损伤紧急处理时护士准确、从容的配合等护理，是确保手术顺利进行的基础。

【关键词】 胃肿瘤;胃癌D4根治术;手术中护理

胃癌D2、D3根治性手术在总体上已有效地提高了胃癌病人的5年生存率[1,2]。近年来,对晚期胃癌病人,积极开展了胃癌D4(第四站淋巴结根治)手术,该术式有望提高晚期胃癌病人无瘤5年生存率[3,4]。我院1997~2003年，开展胃癌D4根治性切除术治疗胃癌26例，手术配合介绍如下。

1临床资料

一般资料：26例中，男19例、女7例，年龄36~71岁，平均48.0岁。病程0.5~1.5年,高分化腺癌7例，中分化腺癌11例，低分化腺癌5例，未分化腺癌3例 。 BorrmannⅠ型6例、Ⅱ型8例、Ⅲ型10例、Ⅳ型2例。其中胃体癌5例,贲门胃底癌8例,胃窦部癌11例,弥漫性胃癌2例。26例中，5例发生大血管损伤，经快速修补均无并发症；术中2例胰腺裂伤，4例肾上腺损伤；2例发生乳糜漏，经及时处理好转，全组平均住院22 d，均治愈出院。

手术方法：胃癌D4根治性切除手术,是将晚期癌灶组织连同次全胃组织或全胃组织切除,并进行第四站淋巴结清扫。适应证为癌肿直径>5 cm且浸润生长;癌肿侵及浆膜面;第二、三组淋巴结肿大且高度怀疑转移，无肝脏及腹膜等远处转移。淋巴清扫的范围为腹主动脉旁No16a1、16a2和16b1、16b2淋巴结。

2手术配合

2.1术前配合

2.1.1术前特殊物品准备：阻断血管所需的橡皮吊带数个,动脉夹数个。50及60无损伤血管缝线各1包,血管手术器械1套。除大纱布外，亦需准备若干块吸水巾，用于淋巴清扫时对创面的压迫止血。40断装薇乔可吸收缝线1~2包。负压引流管4根。相应型号的胃肠闭合器吻合器或荷包缝合器。

2.1.2病人准备：①术前1 d访视病人，了解病情并向其介绍手术时的注意事项。②手术采取平卧位，由于手术时间较长，需防止肢体受压，如上肢向外展时，必须<90°角，以防造成臂丛神经损伤。③选择上肢建立良好的静脉通道。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合：①检查电刀铅板是否固定完善。固定各种管道如深静脉插管、胃管等，以防脱出。②手术野较深,随时调整无影灯，使术野清晰、明亮。③观察病情变化，对清醒病人做好心理护理，鼓励其配合手术。④创造良好的手术环境，保持手术间的清洁、整齐。

2.2.2器械护士配合：①术前做好手术器械准备。②了解上腹部大血管的分布,熟悉血管修补或吻合的手术方法及步骤。术中如发生血管损伤, 快速、准确地配合手术医生,进行血管修补或吻合,以防难以控制的大出血发生和重要脏器的损伤。③手术前、后与台上手术医生及巡回护士共同清点纱布、器械、缝针数目。

3体会

3.1手术的特点

切除范围广，创面极大，手术紧邻重要的脏器、组织及血管进行，故可能发生重要血管、胆管的损伤。门静脉损伤导致肝缺血、肝细胞坏死或肝功能衰竭；结肠中动脉的损伤可能导致横结肠血供障碍；肠系膜上动脉痉挛或损伤导致小肠功能紊乱或缺血坏死，脾脏、肾上腺的损伤。

3.2手术配合重点

①淋巴清扫术时保持精力高度集中。该手术淋巴清扫是采用骨骼化方法(skeletonized),即血管及胆管周围淋巴结、淋巴组织全部切除。在深部或胰腺后清扫,或当淋巴结肿大粘连时,容易发生大的血管或脏器损伤。因此,淋巴清扫术时必须保持精力高度集中,确保手术成功。②严格无菌操作。此手术创面大，术后大的血管裸露腹腔,一旦感染就有侵及破坏大血管的可能，造成大出血,所以严格无菌操作至关重要。术中疑有污染时应立即采取补救措施。③准确记录出入量。手术创面大、出血多，为维持生命体征和循环系统的稳定，要准确记录出入量及失血量。失血量的估计,可参考彭箐等[5]的计算方法。

【参考文献】
[1]刘荫华,张寰,高嵩,等. 胃癌根治术175例临床分析[J].中华普通外科杂志,2001，16(2):116.

[2]陈峻青,王舒宝,齐春莲,等.对胃癌手术中不同淋巴结清除术的合理评价[J].中华医学杂志,1995,75(2):110.

[3]Di Leo A, Pedrazzani C, Bonfiglio M, et al. Superextended lymphadenectomy (D4) in the treatment of gastric adenocarcinoma[J]. Minerva Chir, 2002,57（5）:641.

[4]Isozaki H, Okajima K, Fujii K,et al. Effectiveness of paraaortic lymph node dissection for advanced gastric cancer[J]. Hepatogastroenterology, 1999，46（25）:549.

[5]彭箐,陈钢,陈力,等. 胃癌根治术术中出血量的观察与护理[J].护理学杂志,2002,17(6)：350，