【关键词】 胃癌 前哨淋巴结 活检

0 引言

前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN）是指最先接受肿瘤淋巴液，最早发生转移的淋巴结。目前，SLN活检（sentinel lymph node biopsy,SLNB）的研究已在全身大部分脏器恶性实体瘤中广泛开展，成为当今肿瘤学和外科学研究的新热点，被视作“过去10年间，肿瘤外科中最有影响的贡献”［1］。SLN的理论和SLNB技术在黑色素瘤和乳腺癌中的研究和应用已较成熟，西方国家有些医院已在临床用SLNB替代传统的腋窝淋巴结清扫［2］，被誉为“乳腺癌外科治疗史上的一次革命”［3］。而将SLN概念引入胃癌的研究迄今报道不多，结果不一，其可行性也有争议，但从已取得的初步结果可以看出，SLN理论同样适用于胃癌，并有可能给胃癌外科带来突破性的变革［47］。本文结合文献重点论述胃癌SLNB的临床意义。

1 准确判定区域淋巴结转移状态，指导胃癌的淋巴结清扫，使没有淋巴结转移的胃癌患者免于扩大的淋巴结清扫

淋巴结的清扫是胃癌手术的关键，也是目前胃癌外科争论的焦点。广泛性的淋巴结清扫（extended lymph node dissection, ELND）手术，操作复杂，一般医师难以真正完成，虽然被大多数日本、中国和韩国的学者所极力推崇和主张［8］，其对提高胃癌病人生存率的价值却一直得不到西方前瞻性研究的证实，相反使手术时间延长，手术并发症和病死率显著增加［9］。特别是近年来，早期胃癌(early gastric cancer, EGC)占同期胃癌的比例越来越高，而80%以上的EGC是没有淋巴结转移的［10］，对这样的病例也常规行ELND手术显然是不合适和不必要的。但行缩小的D1或D0手术的前提是要保证根治预后和术前诊断的准确性。目前初步的研究已证明：SLNB评估胃癌区域淋巴结转移状况的准确率可达95%以上，而假阴性率可控制在5%以下，这将对胃癌的淋巴结清扫范围起决定性的指导作用［4-7］。一方面，如果SLN阴性，则推断整个区域淋巴结无转移，这部分胃癌病人就可以免于ELND手术，仅行缩小或限制性的D1或D0手术，既达到与扩大的D2手术相同的长期生存率，又保存了正常淋巴结和其他一些脏器的功能，这对减少手术创伤，降低手术并发症和病死率，提高病人的术后生活质量显然意义重大。另一方面，如果SLN阳性，则区域淋巴结可能受累，那么ELND手术将使这部分病人真正受益，获得较高的根治机率和长期生存率。

2 发现异常解剖部位的胃癌SLN，及时调整原定手术切除方案

胃癌的淋巴引流途径因人和因病灶而异，其SLN的分布呈随机性和多向性，“跳跃性”转移的发生率远较人们预期的要高［11］。通过胃癌SLN的示踪和定位，可能发现胃癌首先直接转移到远离病灶部位的淋巴结，这既揭示了胃癌异常的淋巴引流径路，使传统的胃淋巴引流序贯途径得到重新认识，又可以指导胃癌的淋巴结清扫范围，使不包括切除这些SLN在内的原定手术方案在术中得以及时调整和纠正，达到彻底清除转移淋巴结，延长病人生存期的目的。如Elias等［12］认为：术中SLN显影可在约5%的消化道肿瘤病例中发现异常淋巴扩散，并因此相应调整初始手术方案；Tsioulias［1］在65胃肠道肿瘤的手术中发现5例SLN位于变异的迷行部位，手术切除范围因此而改变，其中1例胃窦癌的SLN在贲门周围，原定的胃次全切除不得不改为全胃切除加贲门周围淋巴结彻底清扫。Bilchik［13］对126例胃肠道肿瘤行SLN检测时也发现10例（8%）SLN在异常解剖部位，其中2例胃窦癌的情况与上类似。

3 促进胃癌微创外科的发展

微创是当今肿瘤外科的时代潮流和今后的发展方向。SLNB使没有淋巴结转移的胃癌病人得以进行D1或D0手术就表现了微创的意义。自20世纪80年代开始，局部切除、腹腔镜切除以及内窥镜黏膜切除（EMR）胃癌等手术方式逐步出现和盛行。但因为无法在术前或术中准确把握胃癌区域淋巴结的转移状态，使这些微创术式的应用受到极大的限制。如既往对淋巴结转移发生率较高的粘膜下早期胃癌，行腹腔镜胃局部切除，一直存有顾虑。Kitagawa［14］等用腔镜下的γ探测仪进行胃癌SLNB，对SLN阴性的EGC病人，行腹腔镜下胃楔形切除，提示了微创SLNB技术与腔镜或内镜技术的结合，将扩大微创胃癌切除术的适应症，促进胃癌微创外科的发展。

4 提高胃癌分期的准确性，促进淋巴结微转移的检测，正确评估胃癌预后和指导术后辅助治疗

区域淋巴结的转移状态是胃癌分期、预后评估和制定术后辅助治疗方案的重要依据。既往要通过D1以上的胃癌手术对所获得的全部淋巴结进行病理检查，才能最后确定胃癌的分期。但研究表明：T1T4期胃肠道肿瘤中唯有SLN阳性的分别占转移病例的100%、70%、26%和20%［1］；胃癌“跳跃性”转移的发生率也在13%～16%之间［4,12］。可以想象，当转移仅限于1至数个、甚至是肿瘤远隔部位的SLN时，很可能在术中被遗漏切除，造成淋巴结转移的假阴性和病理分期级别的降低。临床上，胃癌区域清扫淋巴结皆阴性而术后复发的情况并不少见，推测可能的原因就在此，并因此未予术后化疗［14］。而SLNB的目标直接指向最可能发生转移的SLN，可反映整个区域淋巴结的转移状态，不但简单微创，而且准确可靠，不容易遗漏，尤其对提高EGC的分期准确性，正确评估其预后，确定术后辅助治疗方案有重要意义。

淋巴结微转移(lymph nodes micrometastasis，LNM)是指常规病理组织学检查未能检出的淋巴结微小转移灶。文献报道，常规病理检查方法的假阴性率高达9%～31%［15］，使肿瘤的临床诊断和治疗水平受到很大的限制和影响。应用连续切片、免疫组化(IHC)染色和逆转录聚合酶链反应(RTPCR)等方法虽提高约12%～33%的LNM检出率［18］，但这些方法均十分繁琐昂贵，要对胃癌D2根治获得的数十个甚至上百个淋巴结都进行微转移检测显然是不现实，临床上也是办不到的，而就1至数个最有可能转移的SLN来讲，这些淋巴结微转移检测技术就变得切实可行。病理医师可以集中精力，准确识别转移淋巴结，发现存在LNM的高危人群，既省钱，又省力、省时。因此，SLN为淋巴结微转移检测提供了准确目标，使微转移检测方法在临床得以应用。这对胃癌更精确的超分期、预测病人的预后和指导术后辅助治疗具有重要的现实意义。已有多篇文献报道对SLN进行微转移检测可促进和提高肿瘤的分期,并有学者认为淋巴结微转移应列入TNM分期中，使肿瘤分期更为精确［1,14］。

当然，SLNB用于临床还为时过早，除少数进入临床二期试验外［14］，现阶段大多数的胃癌SLNB还处于研究阶段，能否最终替代传统的胃癌淋巴结清扫还有待于深入的研究和证实［7］。

【参考文献】
［1］ Tsioulias G, Wood TF, Morton DL, et al. Lymphatic mapping and focused analysis of sentinel lymph nodes upstage gastrointestinal neoplasms［J］.Arch Surg,2000,135(4):926932.

［2］ Roumen RMH, Kuijt GP, Liem IH, et al. Treatment of 100 patients with sentinel nodenegative breast cancer without further axillary dissection［J］.Br J Surg,2001,88(5),16391643.

［3］ BeecheyNewman N. Sentinel node biopsy: A revolution in the surgical management of breast cancer［J］.Cancer Treat Rev,1998,24(1):185203.

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［6］ Kitagawa Y, Fujii H, Mukai M, et al. Radioguided sentinel node detection for gastric cancer［J］. Br J Surg, 2002,89(5):604608.

［7］ Aikou T, Higashi H, Natsugoe S, et al. Can sentinel node navigation surgery reduce the extent of lmyph node dissection in gastric cancer［J］. Ann Surg Oncol,2001,8(9 Suppl):90S93S.

［8］ Kaibara N, Sumi K, Yonekawa M, et al. Does extensive dissection of lymph nodes improve the results of surgical treatment of gastric cancer［J］. Am J Surg, 1990,15(1):218221.

［9］ Cushieri A, Weeden S, Field J, et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: Longterm results of the MRC randomized surgical trial［J］.Br J Cancer, 1999,340(7):15221530.

［10］Sasako M, McCulloch P, Kinoshita T, et al. New method to evaluate the therapertic value of lymph node dissection for gastric cancer［J］. Br J Surg,1995,82(2):346351.

［11］Sano T, Katai H, Sasako M, et al. Gastric lypmphography and detection of sentinel nodes［J］. Recent Results Cancer Res,2000,157(2):253258.

［12］Elias D, Lasser P, Duvillard P. The sentinel lymph node in carcinoma of the digestive tract［J］.Bull Cancer,2002,89(6):593598.

［13］Bilchik AJ, Saha S, Tsioulias GJ,et al. Aberrant drainag