【摘要】 目的 探讨胃癌穿孔的临床特点及外科治疗方法。方法 对22例胃癌穿孔病人实施不同手术方式治疗。其中行穿孔修补加胃肠吻合术6例，姑息性胃癌切除术8例，胃癌根治术（D2，D3）8例，后两者术后均行腹腔化疗等综合治疗。结果 穿孔修补加胃肠吻合术、姑息性胃癌切除术、胃癌根治术术后平均生存期分别为6个月、29．2个月、37．3个月。结论 合理选择术式，综合治疗，是延长病人生存期的关键。

【关键词】 胃肿瘤； 胃穿孔； 手术； 综合治疗

Surgical Treatment for Acute Perforation of Gastric Cancer

An Jun,Ma Jie,Wang Ting

(Department of Surgery,the Fourth Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116001 China)

Abstract： Objective To investigate the clinical characteristics and the surgical treatment for perforation of gastric cancer．Methods we summarized 22 cases Suffering from perforation of gastric cancer in our hospital,6 were treated with repair of perforatlon and gastrojejunostomy at the same time,8 with partial gastrectomy,8 wth radical gastrectomy for gastric cancer（D2,D3）,and positive treatment such.as intraperitoneal chemothrapy to the patients above.Results The life expectancy of patients treated with repair of perforation,partial gastrectomy or radical gastrectomy for gastric cancer was 6,29.2 and 37.3months．Conclusion Reasonably select surgery methoty and positive treatment are keys to prolong the survival time．

Key words： gastric tumour; gastric perforation; operation;combined treament

我院自1993年1月—2000年12月共收治胃癌急性穿孔病人22例，占同期胃癌病例的6.3%（22/351），现将其实施的治疗方法及疗效分析报告如下。

1 资料和方法

1.1 对象

本组病人男16例，女6例，平均年龄55（42~75）岁，穿孔距手术时间5~38 h，平均14 h，肿瘤位于胃窦部10例，胃小弯8例，胃大弯4例，穿孔直径(2.8±0.5)cm，肝转移2例，腹腔广泛种植转移4例。按UICC新TNM分期标准，Ⅱ期13例，Ⅲ期9例。病理分型：高分化腺癌7例，低分化腺癌12例，黏液癌3例。

1.2 治疗方法

本组病人均急诊手术，术中冰冻病理明确诊断，行穿孔修补加胃肠吻合术6例，姑息性胃癌切除术8例，胃癌根治术（D2或选择性D3）8例。所有手术在关腹前腹腔反复用温蒸馏水灌洗，以彻底清除腹腔内残留的血液、组织碎片及食物残渣。姑息性胃癌切除术及胃癌根治术术后均另戳孔置腹腔化疗管（直径为2 mm硅胶管），自术后第1天起，隔日1次腹腔化疗，每次用生理盐水1 000 ml加入5－Fu 1.0 g，5－Fu总量为10.0 g。化疗前后均肝素冲管抗凝。同时予以抗感染、静脉营养及免疫治疗。

2 结果

本组病人围手术期无死亡，无肠梗阻，无吻合口瘘及切口裂开。穿孔修补加胃肠吻合术组6例中出现肺内感染1例，胃出血2例，腹膜炎2例。 姑息性胃癌切除术及胃癌根治术组无腹膜炎、 肠梗阻等手术相关的并发症， 术后恢复经随访6例行穿孔修补术者1年内均死亡，平均6个月。姑息性胃癌切除术、胃癌根治术术后存活1年6例，3年6例，5年4例，2例现仍在随访中，平均生存期分别为29.2个月，37.3个月。

3 讨论

胃癌穿孔是中晚期胃癌的一种严重并发症，其发生率为3%~6%[1]。胃癌穿孔后机体的病理生理变化与溃疡病穿孔相同。术前不易确诊，多为术中探查或术中冰冻证实。要术前明确胃癌穿孔的诊断，详细询问病史及细致分析病情是关键。对于年龄超过50岁，有慢性胃溃疡病史近期症状加重，有贫血、黑便消瘦者；特别是无胃溃疡病史近期有胃部不适、消化不良、消瘦乏力等症状者，出现溃疡病急性穿孔症状及体征时应考虑为胃癌穿孔的可能。本组病人术前考虑胃癌穿孔有6例，其余16例均为手术及术中病理证实。
Gertsch等[2]认为胃癌根治术后，胃癌穿孔病人生存期与择期手术病人无差别。外科治疗原则是穿孔诊断确立后应急诊手术，根据病情选择术式：（l）单纯穿孔修补术，适用于穿孔时间超过12 h，腹腔污染重，年高体弱，不能耐受较大手术者。本组6例（27.2%）中均行胃空肠吻合术。（2）姑息性胃癌切除术，适用于穿孔时间短，组织水肿轻，腹腔污染轻，有远处转移以及合并有胃出血、幽门梗阻者。Korenaga等[3]认为，姑息性胃癌切除术可减轻机体的肿瘤负荷，有利于提高术后化疗及生物治疗等综合治疗的疗效，延长病人生存期。胃癌穿孔按TNM分期以Ⅱ、Ⅲ期为主，故姑息性胃癌切除仍有重要作用。（3）胃癌根治术，适用于肿瘤局限，无远处广泛转移，组织水肿轻，能耐受手术者。胃癌侵及或侵出浆膜就有可能发生癌细胞脱落，胃癌穿孔病人癌细胞脱落入腹腔的几率更多，这种癌细胞具有较高活性，可造成腹腔内种植转移，可直接影响病人的生存期。手术可以最大限度地减少肿瘤负荷，使抗癌药物能更大限度地发挥作用。近年来许多学者[4,5]认为：腹腔化疗是治疗胃肠道癌术后早期复发和肝转移较好的手段。动物实验研究证明：腹腔化疗不会引起腹腔粘连，不干扰吻合和手术切口愈合，胃肠相关并发症较少。通过临床实践我们认为：对姑息性胃癌切除术及胃癌根治术病人通过术后腹腔化疗可取得较好的疗效。但手术仍遵循无瘤原则，关腹前腹腔反复予以温蒸馏水灌洗，术后加强抗感染，营养支持以及免疫治疗是必要的。总之，对于胃癌穿孔病人，只要合理选择术式，术后早期行腹腔化疗等综合治疗，一定能延长病人生存期。

【参考文献】
［1］陈峻青.胃癌穿孔的病理及诊治[J].实用外科杂志,1992,12(1): 63.

［2］Gertsch P,Chow L W,Yuen S T,et al．Longterm Survival after gastrectomy for advanced bleedlng or perforated gastric carcinoma[J].Eer J Surg,1996,162(9):723.

［3］Koenaga D,Okamura T,Baba H ,et al．Results of resection of gastric cancer extending to adjacent organs[J].Br J Surg,1988,75(1):12.

［4］卿三华,周锡庚.5Fu腹腔和静脉化疗药代动力学的比较研究[J].中华肿瘤杂志,1991,13(5):340-342.