【摘要】 目的 探索胃癌术后化疗方法。方法 随机选择Ⅱ～Ⅳ期胃癌术后患者56例作治疗组，采用早期双路腹腔温热化疗并全身化疗。对照组，选择Ⅱ～Ⅳ期胃癌术后42例采用常规化疗的患者。结果 治疗组5年生存率明显高于对照组（P<0.01)。胃肠道反应有显著性差异(P<0.01)。骨髓抑制两组无差异（P>0.1)。结论 胃癌术后早期双路腹腔温热化疗并全身化疗对胃癌术后腹腔复发和肝转移有预防作用。

【关键词】 胃癌;温热化疗;全身化疗

Clinical study on early postoperative combined intravenation with intra peritoneal hyperthermic perfusion treatment for gastrice cancer

WANG Bing,ZHOU Luo|hua,YU Ding,et al

Bo Ai Hospital,Wuhan Sci|Tech. University,Wuhan 430081,China

Abstract:Objective To study new way of chemotherapy for postoperative gastrice cancer.Methods We have studied fifty|six patients with gastric cancer who have been done gastrectomy by combined intravenation with intrapertoneal hyperthermic perfusion treatmenet. Results The results have showed that their average survival period is significantly higher than that in control group(P<0.01).Conclusion We think that the treatment can prevent liver|metastasis and gastric cancer relapse after gastrectomy.

Key Words:Gastric carcinoma；Chemical treatment；Intrapertoneal hyperthermic perfusion

胃癌术后仍有半数以上患者死于复发与转移。故其术后复发及转移的控制和治疗，是提高胃癌术后生存率的关键。我们自１９９１年１２月以来对收治的浆膜层受侵，腹膜转移或术中挤压可能造成腹腔种植转移的进展期胃癌术后患者，采用早期双路腹腔温热化疗并全身化疗进行治疗，并与常规化疗病人进行对照观察研究，现总结报告如下：

１ 临床资料

1.1 一般资料 我们自1991年12月至2000年8月随机选择56例临床分期Ⅱ～Ⅳ期胃癌术后患者，其中男34例，女22例，于术后1月内接受治疗。采用双路腹腔温热化疗并全身化疗，为治疗组。另选择42例采用全身化疗的患者，为对照组。两组化疗方案均为MPFL。所有病例均经病理诊断并分期。治疗前均无腹水，骨髓、肝、肾功能及心电图检查，无化疗禁忌症。KPS计分70～95min。全部患者均未接受过抗癌药物治疗，见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗组 腹腔温热化疗。行腹腔单点穿刺灌注44℃的0.9%生理盐水2500ml～3500ml+顺铂 80mg/m2～120mg/m2+地塞米松10mg的混合液。腹腔给药时，静脉滴注10%葡萄糖注射液1500ml+硫代硫酸钠（STS）20g～40g，12h内滴完。顺铂与STS用量比例为1：200。次日STS的剂量减半静脉滴注12h。水化、利尿及止吐治疗按常规进行。3周重复1次，3次为1疗程，顺铂剂量每次增加20mg,每周期最高剂量不超过120mg/m2 ,术后第1年治疗2疗程,第2年治疗1～2疗程。

全身化疗：0.9%生理盐水40ml+丝裂霉素8mg静脉冲注，每周1次，共6周。10%葡萄糖注射液500ml+甲酰四氢叶酸钙（CF）50mg/m2 快速静脉滴注，在CF滴注半量时，从另一静脉通道滴注10%葡萄糖注射液750ml～1000ml+5|氟脲嘧啶750mg～1000mg，维持4～6h。余下1/2量的CF在4～6h内滴完。每周2次，共6周。8周为1疗程，术后第1年治疗2疗程，第2年治疗1～2疗程。

观察：化疗前3天开始计24h尿量，查血常规，每周2次。腹部B超，肝功能、肾功能及肌酐（CREA）,每2周1次。出现骨髓抑制时，给予G|CSF，出现CREA异常时，给予保护肾功能治疗。

1.2.2 对照组 采用MPFL方案常规全身化疗。除于治疗的第1,2,29,30天静脉滴注0.9%生理盐水250ml+DDP30～40mg/m2,除不使用STS外，其他用药的方法、剂量、观察及副作用处理以及治疗疗程均同治疗组。 表1一般资料

2 结果

2.1 近期疗效 治疗组在可评定近期疗效的6例Ⅳ期病人中（手术后1月经B超及CT发现腹膜后淋巴结转移），经双路腹腔温热化疗并全身化疗后CR 4例。其中2例已生存4年，另2例也已生存2年；PR 2例。其中1例已生存1年余，另1例生存10个月后死亡。

对照组4例Ⅳ期患者（手术后1月经B超CT发现腹膜后淋巴结转移），经常规治疗后达PR2例，生存14个月后死亡；NC 2例，分别生存6.5个月及9个月。

2.2 远期疗效 两组疗效及毒副作用，见表2。表2两组疗效及毒副作用比较注：P△>0.25;P△△ <0.025 ;P△△△<0.01;P*<0.005;P**>0.1

治疗组接受化疗当天开始出现腹胀，12h后基本自行缓解。6例肠麻痹患者经治疗后恢复正常。4例CERA轻度增高，经治疗后1周内恢复正常。未出现肠穿孔，吻合口瘘及腹膜炎等并发症。

3 讨论

3.1 胃癌病人术前多已有血行、淋巴或腹腔内种植转移。Kaibara[1]等认为术后腹腔内复发，源于术前存在于腹腔内的游离癌细胞及肉眼难见的腹腔内显微转移。Ohnos和Nakajima[2,3]等认为组织分化程度差和浆膜面浸润是易发生腹腔内扩散的主要因素。当浆膜浸润面积超过15～20cm2以上时，几乎所有病例腹腔内均可检出癌细胞。Sugarbaker[4]则认为手术切缘的癌细胞脱落或手术切断血管，淋巴管时，其内的癌栓随血液，淋巴液溢入腹腔，是导致术后腹腔内复发的另一因素。

3.2 Koga于1988年首先应用腹腔内持续温热灌注化疗（IPHP)预防胃癌术后复发[5]，很快成为胃癌的重要治疗手段，适用于腹腔微小种植转移癌（5mm以内)；癌性腹水或癌细胞阳性者；手术后腹腔或肝脏有高度癌复发转移危险者；癌组织侵犯浆膜或超出浆膜者[6]。由于肿瘤血管的组织学特点,当温度达42℃～43°C时，可选择性地破坏肿瘤血管，而正常血管则不受损害。另外，温热导致癌内环境呈现酸性状态，提高癌细胞对温度的敏感性，影响肿瘤细胞的增殖及RNA, DNA 的合成[7]。由于PDD低温下有效，41℃～43°C时进一步增强，与温热的联合效果以二者同时进行时最大[8]。Iakirs认为在该温度下，腹腔PDD半衰期延长１倍，腹腔内活性铂的量比不加热时增加30%[9]，且对PDD耐药细胞株有效。

3.3 我们采用双路腹腔温热化疗并全身化疗治疗胃癌术后患者，其1、3、5、年生存率分别是98.2%,87.5%,51.8%比同类报告稍高，与对照组相比（分别为92.9%、69.0%、23.8%），1年生存率无差异；而3年及5年生存率均有显著性差异（P<0.025)，而5年生存率的差异更为显著（P<0.01）。说明远期疗效明显优于常规化疗。据王氏报道，腹腔给卡铂15min后，腹腔总铂浓度是体循环的139倍[6]，不能有效杀灭血循环转移的癌细胞，所以需行全身化疗。MPFL方案全身化疗结合双路腹腔温热化疗，可弥补腹腔内用药局部浓度高，而全身剂量低的不足。而其对胃肠道的毒副作用与对照组相比有显著差异（P<0.005)。虽其骨髓抑制及其他并发症与对照组并无显著差异（P>0.1)。但是治疗组顺铂剂量明显大于对照组，说明双路腹腔温热化疗可减轻顺铂的毒副作用。Shine[10]等认为IPHP期间体温升高，可引起心率和心排血量轻度增加，动脉血压下降，耗氧量增加。在治疗组中均有不同程度表现。臧氏[11]认为60岁以上患者，IPHP治疗后易出现血肌酐增高，我们治疗的56例患者中，60岁以上患者16例，有9例出现血肌酐轻度增高均经治疗后1周内恢复正常。因此，要根据骨髓、肝、肾功能决定治疗方案，用药个体化。作者体会对有浆膜层受侵，腹腔种植的胃癌术后患者，早期双路腹腔温热化疗并全身化疗安全有效；对腹腔脏器转移的胃癌，也可起到延缓病情发展，延长生存期的目的。

【参考文献】
[1] 李春启，张秀荣.胃癌的化学治疗[M].第1版，北京：中国医药科技出版社，1995.130.

[2] Ohnos S,Maehara Y,ohiqw H,et al.Peritoneal dissemination after a cerative gastrectomy in patients with undifferenced adenocarcinoma of the stomach[J]. Semin,surg Oncol,1994,10(2):117|120.

[3] Nakajima T Harashima S,Hirata M,et al.Prognostic and therapeutic values of peritoneal cytology in gastric cancer[J]. Acta Cytol,1978,22(4):225|229.

[4] Sugarbaker PH. Managemont of Gastric Cancer[M].Boston:Kluwer Academic Publisher, 1991.277|284.

[5] Koga S. Hamazoe R,Maeta M,et al. Prophylactic therapy for perioneal recurrence of gastric cancer by continuous hyperthermic peritoneal perfusion with mitomycin C[J]. Cancer,1988,61(2):232|237.

[6] 王娟,陈俊青.卡铂腹腔化疗药代动力学实验研究[J].中华肿瘤杂志,1994,16(3):196.

[7] 李春启,张秀荣.胃癌的化学治疗[M].第1版.北京：中国医药科技出版社，1995.159.

[8] Zakirs El,Dewhirst MW,Riviere JE,et al. Pharmacokimetics and toxicity of intraperitoneal cisplatin combined with regional hyperthe