【关键词】 胃 癌 淋巴结清扫范围 现状及进展

恶性肿瘤是中国人口的第二大死因。据研究发现,近二十年来,世界部分国家同期胃癌世界调整死亡率的下降趋势很明显,包括日本、新加坡。与世界各国比较,中国胃癌男、女性世界调整死亡率居于首位［1］。但其变化有升有降。城市胃癌死亡率下降近25%,农村上升25%,这与我国城市和农村在经济状况、文化教育程度、卫生水平、生活方式及社会经济发展等方面存在较大的差异有关。年龄组死亡率方面青少年组及老年组胃癌死亡率均有上升趋势,青少年组以女性为主,老年组以男性为主。各省(市、自治区)胃癌死亡率中广东省的胃癌死亡率上升幅度最大［2］。故胃癌仍然是目前肿瘤防治的重点。

1 历史回顾

1881 年 1 月 29日，维也纳外科医师 Theodor Billroth 在氯仿麻醉下成功地为一中年妇女切除胃窦部癌肿，并行残胃—十二指肠吻合，开创了胃肿瘤手术切除的先河。后人遂将吻合口设在胃大弯侧的残胃—十二指肠吻合称为“标准毕氏I式重建”。 4年后，又设计了毕氏Ⅱ式重建，并由后人在此基础上进行了各种改良。1897年，瑞士Schlatter为一胃癌患者成功施行了全胃切除和食管-空肠端侧吻合。自此至今，已有百年。通过几代医学家的努力，胃癌的外科治疗已走过了当初的高并发症、高死亡率，迎来了目前的阳春白雪。

2 淋巴结清扫范围的争议

胃癌的外科治疗仍存在很多学术上的争议，尤其表现在胃癌淋巴结清扫范围的争论。对胃癌淋巴结清扫范围的认识有两大流派,日本、中国、韩国和部分欧美国家的研究者主张对胃癌进行广泛性淋巴结清扫(extended lymph node dissection, ELND),而大部分欧美和南非等国家的研究者则对此持否定态度。日本大量的回顾性研究报告均支持ELND,认为ELND能显著提高胃癌病人的5年生存率,而手术并发症和病死率无明显增加［3，4］。如1998年Maruya-ma［5］报道了应用ELND I期和IIa期胃癌的5年生存率分别从61%和39%提高到76%和63%的满意结果。我国和部分西方学者也报道了类似的结果［6，7］。但日本的研究结果在西方得不到重复和验证,他们的前瞻性随机对照研究得出了与日本相反的结论。其中南非的Dent［8］最早用随机对照方法比较406例胃癌病人分别行扩大性D2术和限制性D1术的结果,证明扩大的淋巴结清扫并未使生存率提高,而病死率却显著增高。在欧洲有两个著名的比较D1和D2胃癌手术的大规模多中心前瞻性随机对照实验,一个来自英国医学研究会［9］(MRC),另一个来自荷兰［10］,结果都证明D2切除对5年生存率并无益处,而手术并发症和病死率却明显增高。这样就形成了胃癌淋巴结清扫范围的两种不同观点。

日本是世界上胃癌发病率最高的国家之一,在胃癌外科治疗的研究方面有相当的优势和权威性,倡导和普及规范的ELND使胃癌治疗效果令人羡慕。D2作为进展期胃癌的标准术式也正逐步得到认同,只要胃癌手术按其规范的要求进行,5年生存率就会有所提高。但西方国家学者认为日本的研究均为回顾性总结,所得结论无一来自前瞻性的随机对照研究,存在着方法学上的缺陷,因而结果是不可信的。他们形容日本的ELND是收益甚少的手术。另一批评认为日本胃癌良好的治疗效果,而是得益于早期病例数的增多。在60年代早期,日本有超过30%的胃癌为Ⅳ期,只有极少数病例为Ⅰ期,到1980年,胃镜普查使Ⅰ期和Ⅱ期胃癌的比例超过60%,Ⅳ期所占比例仅为4%［11］,因此淋巴结清扫的范围扩大了,所获得的淋巴结中发生转移的数目却急剧减少,因此预后改善并非手术之功劳［12］。西方的研究报告虽属前瞻性和随机对照研究,但有的病例不足,有的是多中心研究,参与的医生较多,因此结论也未必可靠。比如荷兰外科医生对D2手术缺乏经验,尽管有日本专家首先传授,但参与实验医生的经验不足可能使D2组病人与D1组相比处于不利位置。分析可以看出西方学者在胃癌手术的精细度上与日本方面存在着差距,加上西方人体形肥胖,手术操作较为困难,这样就使D2手术达不到日本规范的要求。另外,西方人心血管、肝肾和代谢系统等的合并症较多,使扩大的胃癌手术容易发生并发症和病死率的增高。

3 胃癌淋巴结转移研究进展

近年来,CT在胃癌淋巴结转移诊断方面已经取得了较大进步,螺旋CT对胃周小淋巴结的检出能力有了显著提高。国内采用薄层螺旋CT提高了对胃癌小淋巴结的检出率,术前胃癌淋巴结的检出率可达82%,对胃癌淋巴结转移具有较大的提示诊断价值［13］。用于术前分期的超声内镜检查,不仅能在术前确定胃癌,特别是早期胃癌的浸润深度,同时,对早期胃癌胃周淋巴结的诊断准确性达到90.9%,对转移淋巴结判断的敏感度和特异度分别达到66.7%和96.3%,对于胃癌,特别是早期胃癌的术前分期具有很重要的意义［14］。近年来，鉴于前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)技术在黑色素瘤［15］和乳腺癌［16］中的研究和应用广泛,特别是应用到乳腺癌的诊治成功经验［17］,开始将SLN概念引入胃癌的治疗研究。从已取得的初步结果看［18］,SLNB的出现和应用不失为一种评估胃癌区域淋巴结状态的有益探索,随着研究的深入和发展,SLNB技术最终有可能使那些没有淋巴结转移的胃癌病人避免无谓的淋巴结清扫,而让有淋巴结转移者受益于ELND。

随着免疫组化和逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）方法的发展和应用，使得胃癌淋巴结微转移检出成为可能，其临床意义也日益受到重视。胃癌淋巴结微转移的存在，支持实行扩大淋巴结清扫范围的合理性。文献报道［19］，一部分早期胃癌患者和常规病理检查无淋巴结转移的胃癌患者如手术时广泛清扫淋巴结可提高胃癌患者存活率。这可能与清除了微转移灶有关。但在许多西方国家，淋巴结被视为胃癌预后的预测指标而非决定因素，外科医生对实行扩大淋巴结清扫术持反对观点［11，1２］。吴泽宇［19］综述了国内、外的研究情况，认为胃癌淋巴结微转移的发生率随原发肿瘤浸润深度而增高，早期胃癌也存在淋巴结微转移。因此对于早、中期胃癌在条件许可的情况下主张扩大淋巴结清扫范围，以减少微转移淋巴结的遗留，从而降低术后复发率，提高5年生存率。

综上所述，目前多数人都同意胃癌手术适应症的选择应根据肿瘤的分期而定。既不对胃癌一律行ELND,也不排斥ELND在进展期胃癌的应用。D2手术仍是大部分进展期胃癌的理想术式。但近年来早期胃癌在临床所占的比例越来越多,而多数是没有淋巴结转移的,对这样的病例也常规采用标准D2手术,显然是不合适的。加强对微转移淋巴结的研究，提高早期胃癌的准确分期，以微创的方式治愈胃癌，是今后的研究方向。

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