【关键词】 胃癌

【摘要】 目的 评价胃癌术前CT扫描价值。 方法 经胃镜病理证实的30例胃癌患者行CT检查，观察其CT表现，并和手术、病理做对照分析。 结果 CT显示进展期胃癌30例，T分期诊断正确率80.0%（24/30），N分期诊断正确率70.8%（17/24），M分期诊断正确率66.7%（6/9）。 结论 低张胃CT扫描对中晚期胃癌诊断价值较大，可指导临床手术和治疗方案的制定。

关键词 胃癌 低张 分期 体层摄影术 X线计算机

The CT scanning technique of gastric carcinoma and preoperative staging

Yang Jinmei，Liu Xiaokun

Department of Radiology，The Shanghai Meishan Hosptial，Nanjing210039.

【Abstract】 Objective To evaluate the preoperative CT scan of gastric carcinoma.Methods Thirty cases of gastric carcinoma were proved by pathology and examined with CT scanning using hypotonic and water-drinking tech-nique.All of the CT features were observed and compared with pathology.Results The demonstrated gastric carcino-ma was30cases in middle-late period，the staging accuracy for T，N and M was80.0%，70.8%and66.7%，re-spectively.Conclusion CT scanning technique using hypotonic and water-drinking has an important value for gas-tric carcinoma in middle-late period and helpful in selecting of the appropriate patients for surgery or other treatment methods.

Key words gastric carcinoma hypotonicity staging tomography X-ray computed

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，胃癌患者的主要治疗方法是手术，胃癌的部位、扩散范围是术前需要了解的重要情况，而CT因横断面成像，具有独特的显示胃壁、胃周侵犯情况，临近及远处淋巴结转移和远处脏器转移的优越性，在胃癌的诊断和分期中起着重要的作用。本文报告30例胃癌的CT检查结果，结合文献分析，以探讨低张胃CT扫描在胃癌术前分期方面的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例胃癌患者中，男22例，女8例，年龄38～77岁，平均61岁。临床症状和体征:上腹部胀痛不适16例，其中伴呕吐4例;进行性消瘦、食欲不振5例;黑便6例;吞咽困难2例;头晕乏力1例。贫血8例，腹水2例，腹部肿块2例。全部病例行胃镜检查证实，术前进行胃CT平扫及增强扫描。

1.2 扫描方法 低张胃CT扫描方法:禁食6～8h，使胃充分排空，检查前10min肌注654-220mg，立即服水800～1200ml，患者取仰卧位，常规平扫及增强扫描，扫描层厚及间隔为10mm，局部薄层为3～5mm，从胸骨剑突扫至脐部，部分患者扩大扫描范围至盆腔，CT机为GE SYNERGY。扫描资料由两位从事CT诊断工作的医师观察，进行诊断、术前分期，并与手术病理分期进行对照。

1.3 CT判断标准 胃壁增厚>5mm为异常，病灶大小按最大径计算，胃周脂肪层模糊或消失为胃周侵犯，淋巴结直径>1cm为转移，分期采用与外科、病理相一致的TNM分期法。

2 结果

2.1 病变发生部位、范围及病理类型 30例胃癌均为进展期腺癌，其发生部位分别为:胃窦癌10例，贲门癌5例，胃体癌8例，贲门癌侵及胃体4例，幽门管癌2例，浸润型全胃癌1例。

2.2 CT表现 （1）胃壁增厚、黏膜破坏13例，胃壁厚5～35mm不等，与正常胃壁分界不清。增强扫描显示病变处胃壁明显强化，黏膜破坏，1例弥漫型胃癌显示胃壁广泛增厚、僵硬，胃腔缩小。（2）软组织肿块10例，肿瘤向腔内或腔外同时生长，形成不规则软组织肿块，表面凹凸不平，增强扫描肿块不均匀强化，显示更加清楚。（3）胃壁增厚伴肿块7例，同时具有上述两者的CT表现。（4）周围直接侵犯14例，胃癌突破浆膜层向周围侵犯，表现为胃轮廓不清，浆膜面毛糙，胃周脂肪层模糊或消失。（5）淋巴结转移17例。（6）远处转移6例，其中肝脏转移4例，肝转移胰头侵犯伴腹膜转移、腹膜增厚、腹壁结节、饼状网膜、腹水2例。（7）术前分期:①T分期:T 0 、T 1 期无;T 2 期16例，15例诊断正确，T 2 、T 3 分期不清1例;T 3 、T 4 期14例，T 3 期误诊为T 4 期3例，T 4 期误诊为T 3 期2例。CT诊断T分期准确率为80.0%（24/30）。②N分期:术后病理检出淋巴结转移24例，CT诊断转移17例。CT诊断N分期准确率为70.8%（17/24）。③M分期:CT诊断6例肝转移中，4例单纯肝转移，2例肝转移伴胰头侵犯、腹壁种植转移及腹水。1例胰头侵犯，2例腹壁种植转移伴少量腹水漏诊。诊断准确率66.7%（6/9）。

3 讨论

3.1 胃CT检查技术 正确使用CT检查技术，有助于胃癌的诊断和术前分期。

3.1.1 检查前准备 胃是一个蠕动着的空腔脏器，胃壁在非扩张状态下厚薄不一。文献报道 ［1］ 在低张水作为对比剂的情况下，扩张好的胃，胃壁平均厚度为（2.37±1.67）mm，体部较薄（0.7～2.0mm），很少>2.5mm，胃壁厚度>3.0mm可认为异常。胃窦部和贲门胃壁较厚，分别为1.5～3.0mm及2.5～5.0mm，>5.0mm可视为异常。而胃癌的诊断很大程度上依赖胃壁的厚度及胃周情况，为了充分显示胃的解剖结构和胃周情况，必需保持空腹，减少蠕动和充分扩张三个基本条件。低张药物的使用，一方面使胃易于扩张，同时可消除胃蠕动，以减少伪影和胃收缩所产生的假性胃壁增厚 ［2］ 。

3.1.2 对比剂选择 胃肠道壁属软组织密度，与胃周脏器分界不清，胃CT扫描以水作为对比剂，能与胃壁形成良好的对比。国内文献报道 ［3］ ，以水作为对比剂，胃壁显示率约95%以上，而高密度造影剂不利于显示胃壁和肿块。同时经低张后，胃壁得到充分扩张，胃壁显示更为清晰，扩张好的胃壁可显示三层结构，增强情况下显示更为明显，黏膜层强化最明显，浆膜层次之，黏膜下层密度最低。另外，以水作为胃扩张对比剂，比阳性对比剂的价格低廉，患者更易接受。

3.1.3 扫描方式选择 胃癌CT检查中除了平扫以外，团注动态增强扫描可使正常胃壁、周围结构以及病灶得到不同程度的强化，在水和胃周脂肪的衬托下，正常胃壁、血管显示清楚，而淋巴结由于缺乏血供呈相对低密度，与小的血管断面区分开，有助于病变的定性和淋巴结改变的判断，从而判断病变与周围大血管的关系。因此，增强扫描为胃肠道检查中的一项重要措施。另外，改变扫描体位在CT检查中也很重要。文献报道 ［4］ ，仰卧位对于胃前壁、胃大弯及小弯侧黏膜皱襞的异常改变显示较满意，胃底、贲门及胃后壁病变有时需要变换左侧卧位、右侧卧位及俯卧位才能满意显示。

3.2 低张胃CT扫描对胃癌分期的诊断 术前分期为手术方案的制定提供了客观依据。

3.2.1 T分期 T分期主要是观察肿瘤侵犯胃壁的深度，低张胃CT扫描由于较好地显示了胃壁的厚度，为胃癌进行T分期提供了客观依据。由于T 0 期胃壁不增厚，T 1 期胃壁增厚不明显，有时较难被CT发现。对于T 2 ～T 4 期，CT诊断较容易，T 2 、T 3 、T 4 期的区分通常是观察胃浆膜轮廓征象和胃周脂肪征象。T 2 期:局灶或弥漫性胃壁增厚，外层不受影响;T 3 期:胃壁明显增厚，外层模糊，与周围脏器的脂肪分隔清晰;T 4 期:肿瘤突破浆膜层外，周围脂肪模糊消失，并侵及临近结构。CT对于T 3 、T 4 期的鉴别有时较难。本组分期错误的6例中，5例发生在T 3 、T 4 期之间，仅1例发生在T 2 、T 3 期之间。

3.2.2 N分期 局部和远处淋巴结转移为胃癌的主要扩散方式，服水后胃轮廓显示清楚，有利于胃周肿大淋巴结的显示，CT动态增强扫描更有助于发现和判断淋巴结的大小 ［2］ ，淋巴结不易强化，与周围组织差异大，易于显示。但肿大淋巴结检出率与淋巴结的大小和部位有关。文献报道 ［5］ ，淋巴结直径5～9mm，螺旋CT检出率为45.1%，直径 10～14mm，检出率为65%，直径>14mm，检出率为94%。腹腔动脉旁、肠系膜上动脉血管根部和腹主动脉旁等后腹膜淋巴结CT最易显示且可靠。病灶旁胃周淋巴结检出率低，主要是因为病灶旁淋巴结常与病灶融合，CT较难发现。另外，淋巴结的检出还与CT扫描方式有关，扫描层厚越薄，敏感性越高。N分期是胃癌分期的难点，多数文献以淋巴结直径10mm为标准，本文采用淋巴结大于或等于1mm即为转移，将一些转移性的小淋巴结漏诊，以致于影响手术方式的选择，因此，淋巴结大小不是淋巴结转移的绝对指标。

3.2.3 M分期 胃癌除了胃周侵犯及淋巴结转移以外，还通过血行进行远处转移。胃癌转移到肝脏最常见，其次是肾上腺、胰腺和卵巢等。胃癌以种植的方式转移到网膜、肠系膜、盆腔，表现为腹水和肿块，网膜、肠系膜增厚显著者呈饼状或块状。本组CT发现侵及胰腺2例，腹腔种植转移并形成饼状2例。肝转移6例全部被发现。CT对诊断肝转移准确性高，主要是CT能在门脉期进行全肝脏的扫描，提高了对肝脏转移灶的检出。另外，螺旋CT多期增强，可排除其他肝实质病变，准确率为97%～100% ［6］ 。再加上对肝外腹腔、盆腔的检出能力，CT是检出远处转移灶的有效方法。

3.3 胃CT扫描对胃癌诊断、术前分期的限度 （1）早期胃癌主要发生在黏膜或黏膜下层，胃壁的厚度不一定发生改变，同时CT轴面图像无法很好显示胃黏膜面的情况，因此CT对早期胃癌的检出和病变的大体分型差。本组30例胃癌患者均为进展期胃