【关键词】 胃癌

胃癌是世界范围内的常见恶性肿瘤。外科手术是目前治愈胃癌的惟一方法，但术后生存率最多只能达到45%。因此，外科手术作为主要治疗方法，有必要对其进行综合整理、提高完善，以指导临床。

1 早期胃癌

早期胃癌外科治疗采用的术式及淋巴结清除范围大小，较统一的认识是：先行胃周血管的结扎切除，以预防和减少血管内脱落癌细胞的回流，再根据癌灶的部位、大体分型、浸润程度，决定胃切除的大小及淋巴结清除的范围［1］。孔烨等［2］认为早期胃癌手术要彻底清除可能转移的淋巴结及微小癌灶，以标准的D2术式清除淋巴结，有的可做到D3术式；还强调胃癌高发区胃小弯的次全切除，因为癌灶大多数位于小弯侧，胃癌术后复发也多位于小弯侧。夏有恒等［3］认为应根据癌肿对胃壁的侵犯距离及淋巴结转移规律，确定胃的切除范围及合理的淋巴结廓清：(1)胃的切除范围：一般类型的早期胃癌、特殊类型的微小胃癌及小胃癌的胃切线应距原发灶边缘>3 cm，因为此类癌的胃壁内扩散均<3 cm；但对浅表广泛型，其胃切线应距癌灶边缘5～6 cm，因该型沿胃壁扩散往往>3 cm，呈浸润性生长。癌灶侵犯两个分区者应行全胃切除，分布于上下不相邻两个分区的多原发癌，亦应行全胃切除。(2)区域淋巴结清除范围：对于黏膜内微小癌可行D0术式，亦可行微创外科治疗；黏膜内小胃癌和黏膜下小胃癌易发生第一站淋巴结转移， 可选D1术式； 直径<2 cm的黏膜下癌，可行D1+术式；若癌灶≥2 cm且<4 cm，可行D2或D2+术式；浅表局限或在一个分区内的多原发癌，以D2术式为宜；对浅表广泛型或位于上下不相邻两个分区的多原发癌，应选择全胃切除术或D3术式为宜。王向昱等［4］对早期胃癌行D1+第7组淋巴结清扫与D2清扫术后复发率进行观察，两者的复发率均为9%。这表明D2清扫术与D1+第7组淋巴结清扫对术后复发率无明显影响，与其他文献报道相符，故对较小的黏膜层癌和中、高分化隆起癌，在术中初步判断无淋巴结转移者，行D1+第7组淋巴结清除术即可。

2 进展期胃癌

近20年来，胃癌的临床与病理相结合的分期和规范手术操作方面有了较大的发展，5年生存率已有明显提高。张寿熙［5］主张：(1)要掌握D2式淋巴结清除术；(2)要切除足够的胃：胃癌的切除范围与术式的选择应根据癌灶的部位、大小、胃壁的侵犯程度及胃周淋巴结转移情况而定；(3)必要时要行联合脏器切除术。杨维良［6］将进展期胃癌规范术式分期论述：(1)T1、T2型胃癌根治切除应行D2式淋巴结清除术。(2)逾N2期型胃癌，如无手术禁忌证，可选择D3或D4式淋巴结清除术，术后必须辅以化疗、生物治疗等。(3)T3型胃癌，手术原则同逾N2期型胃癌，但术后需行腹腔内化疗。(4)T4型胃癌，如能将受侵器官连同原发肿瘤整块切除，有的患者可以长期生存；对于不能切除的患者，可行姑息性切除，以缓解症状，解除梗阻，避免出血、穿孔等并发症的发生。对于不能手术的患者可采用区域性动脉插管化疗、放疗等。袁家宾等［7］认为即使肿瘤无法根治性切除，行姑息性切除也能有效地减少机体的瘤负荷，为术后综合治疗提供条件。胃癌穿孔是进展期胃癌严重并发症，手术方式选择较为棘手。杨维良［6］认为胃癌穿孔应急诊手术，手术方式：(1)穿孔修补术：胃癌穿孔多为老年人，体质较差，多伴有心、肺、肾等脏器疾病，应选择操作简便、效果可靠的术式；(2)采用空肠RouxenY浆膜面覆盖穿孔，用空肠的浆肌面固定于穿孔周围组织上；(3)如系胃窦癌穿孔，因临近幽门管，修补后易致幽门梗阻，此时应行胃空肠吻合术，同时行空肠输入袢与输出袢之间的Braun吻合，以防胃空肠吻合术后食物的“恶性循环”；(4)胃大部切除术或全胃切除术。如穿孔时间不长，腹腔污染不重，一般情况尚可，肿瘤又无转移时，可急诊行根治性胃切除或全胃切除。庄文等［8］认为，胃癌穿孔修补术死亡的主要原因是难以有效地在坚硬的肿瘤组织上缝合，而胃癌穿孔并非是胃癌病程的末期。急诊行胃切除术的有效性明显优于单纯修补术。根治性切除效果又好于姑息性切除，故对胃癌穿孔应采用较为积极的手术方式。

3 残胃癌

残胃癌亦应以手术切除为主，手术指征与一般胃癌相同。残胃癌具有独特的生物学行为，手术必须考虑胃切除术后异常状态下的特性，其手术方式及淋巴结清除范围亦不能一概而论［9］。沿与胃吻合的十二指肠或空肠的淋巴流向，将残胃癌的淋巴结组与站分为：BⅠ式重建残胃癌的第1、2、3、4组淋巴结为第1站；第12、13组淋巴结为第2站；BⅡ式重建残胃癌的吻合口部位空肠系膜内淋巴结为第1站，吻合部位空肠动脉起始部淋巴结为第2站。对早期的残胃贲门部癌可行残胃近端及贲门切除，食管胃吻合；早期的吻合口癌亦可行远端残胃再切除，RouxenY胃空肠吻合；残胃再发癌应行残胃全切除，并根据淋巴结转移情况及邻近脏器受侵情况行周围淋巴结清扫及胰体尾部、脾脏、食管下端、横结肠及其系膜、部分肝脏等多脏器的联合切除；对于不能根治切除，但并发有梗阻、出血等严重症状者，应视具体情况行改道手术或姑息性切除术。胃全切除后消化道的重建方式，有以下几种基本类型：(1)食管十二指肠吻合；(2)食管空肠袢吻合；(3)RouxenY空肠食管吻合；(4)肠段间置术。目前较为理想的术式是空肠间置代胃术，因其最接近生理状态，兼备防返流功能，其缺陷在于代胃容量不足［10］。韩少良等［11］研究64例残胃癌患者淋巴结转移规律、手术方式及疗效后认为：BⅠ式重建的残胃癌的切除范围应包括胃十二指肠吻合口，并清除第1、2、3、4、7、8、9、10、11组淋巴结，必要时清除第12、13、14组淋巴结。BⅡ式重建者切除范围应包括胃空肠吻合口左右的输入、输出袢空肠各10 cm，同时在上述BⅠ式重建者手术清扫的基础上清除空肠系膜淋巴结。目前国内对残胃癌的治疗方针：(1)早期残胃癌：应该积极行手术切除，术式有残胃大部切除、残胃全切除、残胃全切除和保留胰尾的脾动脉及脾切除术；(2)进行期残胃癌：有根治可能的患者，选择残胃全切除及胰体尾、脾联合切除术；(3)联合脏器切除：根据癌细胞的胃壁外浸润情况，可联合切除肝左叶、横结肠及其系膜等；(4)有两种以上复发形式的残胃癌：已不能根治切除，但对并发梗阻、出血等严重症状的患者，应该施行改道手术或姑息性切除术［12］。

4 评价与展望

胃癌的治疗以外科治疗为主，辅以化疗、放疗、免疫治疗等的综合治疗。外科治疗以手术为主要治疗手段，但术后的5年生存率并不令人满意。通过以上的综述，我们认为首先要提高胃癌的早期诊断率，早诊断、早治疗是提高治疗效果的关键；其次，应规范手术方式，对肿瘤外科专业的医生进行培训，掌握规范的手术方式，以提高治疗效果；再者外科手术必须建立在深入研究胃癌肿瘤生物学行为的基础上，并在此基础上进一步发展与完善手术方式［13］。如此胃癌的外科治疗必将会有新的飞跃。

【参考文献】
［1］王程虎，张鉴哲，徐勇超.45例早期胃癌外科治疗体会.中国医师杂志，2001，3(2)：135-136.

［2］孔烨，张鉴哲，花亚伟，等.早期胃黏膜下癌外科治疗方法改进的探讨.河南医学研究，2001，10(1)：37-38.

［3］夏有恒，李馨，姜涛.早期胃癌病理生物学行为及外科治疗.齐鲁肿瘤杂志，1999，6(4)：285-286.

［4］王向昱，郑志强，董建达.早期胃癌病理类型与术后复发关系的探讨.中华普通外科杂志，2002，17(2)：104-106.

［5］张寿熙.提高进展期胃癌外科治疗水平的几点意见.腹部外科，2001，14(5)：261-262.

［6］杨维良.进展期胃癌的治疗.中国普通外科杂志，2001，10(3)：193-196.

［7］袁家宾，杜炳会，王强，等.晚期胃癌姑息性手术治疗135例分析.济宁医学院学报，2002，25(2)：26-27.

［8］庄文，吕汝琦，周勇，等.胃癌急性穿孔的诊断与外科治疗.华西医学，2002，17(2)：192-193.

［9］赵玉亭，宋展，张书俊，等.复发胃癌的外科治疗.临床外科杂志，2002，10(3)：147-148.

［10］杨洲，杨绍福.残胃癌及残胃再发癌的外科治疗.川北医学院学报，2001，16(4)：58-60.

［11］韩少良，崔向东，邵永孚.残胃癌的淋巴结转移规律与手术治疗.中华普通外科杂志，2000，15(7)：423-425.

［12］陈峻青，王舒宝，邢承忠，等.残胃癌与残胃再发癌的临床病理特点.中华外科杂志，2000，38(9)：674-676.

［13］汪灏，余佩武，赵永亮，等.自体树突细胞疫苗诱导胃癌患者术后肿瘤特异性免疫反应的作用.第三军医大学学报，2006，28(5)：408-410.