1 病历摘要

女，70岁，因上腹饱胀不适两周伴柏油样便一次就诊，胃镜诊断胃窦癌入我院外科。入院时一般情况尚好，肝、胆、脾、肾各项生化实验室及B超检查均无殊，胸片阴性。自述无阴道流血流液，（未行妇检）。月经16~49，周期正常，生育2002年。于2003年1月4日在全麻下行胃癌根治术。术中探查：胃窦部肿块约6cm×8cm×6cm，侵及浆膜面，与胰腺、横结肠无粘连。腹膜、肝脏、膀胱直肠无浸润，盆腔内未见异常病灶。术后病理提示：胃窦部管状腺癌，中分化，淋巴转移5/10。术后16天开始化疗，方案如下：5-FU0.5,吡柔比星40mg，氨甲喋呤30mg，×5天，每月一次，连续6个月。术后8个月因不规则阴道出血2周复诊，妇科会诊：阴道流血超过月经量，宫颈肥大呈结节、菜花状，组织脆，见到块状脱落的坏死组织。穹隆及阴道的上1/3段浸润，与宫旁组织连成片状，子宫正常大小，诊断宫颈癌Ⅲb，予以新辅助化疗P、I、B方案两个疗程，第一疗程后血止，第二疗程后宫颈结节、菜花状病灶明显退缩，穹隆及宫旁浸润灶基本软化，于2003年10月22日行全子宫及双附件及部分淋巴结清扫。术中探查：盆底部癌灶浸润，两卵巢呈白体状，肠表面无浸润。术后病理提示：宫颈转移性腺癌；宫颈切缘阳性；双侧附件未见特别病变；淋巴结一枚，阴性，癌结节一枚。患者术后因身体状态差未再行化疗，于第二次术后8个月死亡。

2 讨论

经典的胃癌转移途径：（1）直接浸润侵犯临近组织如胰腺、肝脏、大、小网膜、结肠、小肠等；（2）种植转移肿瘤细胞以种子方式转移至大、小网膜、结肠、小肠等；（3）淋巴道转移最常见，经胸导管至锁骨上，或逆行至小肠周围，或弥散在肺内。转移癌是恶性肿瘤难以根治的原因。胃癌转移至卵巢较常见，称Krukenberg瘤，以印戒细胞癌、粘液腺癌多见。是通过淋巴道或腹水种植转移。胃癌不通过卵巢而直接转移到宫颈或宫体的极为罕见，Korhonen[1]报告230例宫颈腺癌，其中14例为转移癌，分别来自结、直肠和乳腺等，无一例来自胃。羊正炎[2]报告11例胃癌宫颈转移,均伴有卵巢的转移。李胜[3]等曾报告1例胃癌术后7年转移宫颈而无卵巢及其它脏器的转移。淋巴道逆流学说 张荫昌[4]在1979年时就提出淋巴道逆行转移的理论。羊正炎对各别病例的观察研究后也赞同淋巴道逆流一说，认为胃癌转移至宫颈，可能是胃原发癌先转移至第一、二站淋巴结，继而进入第三甚至第四站淋巴结。当这些淋巴结受累后使盆腔淋巴回流受阻，造成淋巴淤滞，淋巴管内的癌细胞可通过盆腔淋巴道逆流至宫体或宫颈而形成转移。如病理发现子宫淋巴管癌栓可作为有力的证据。并总结了11例的共同点是年龄大多在40岁以下，最大的53岁，均伴有卵巢及盆、腹腔的转移。本报告中与此不同的是年龄70岁，两次手术除了淋巴结的转移，并无其它脏器的转移。种子与土壤学说辛彦、宋和存[5]等人提出瘤细胞栓被带到不同的器官中着床，必定会应不同的代谢环境而影响其生存繁殖，正如不同的植物种子落在不同的土壤里，因地质、水文、气候、化学环境等条件不同，并不都能发芽萌生一样。并描述肿瘤转移灶的建立，象高分化腺癌易发生血行转移；粘液腺癌易发生广泛腹膜种植转移；单纯的卵巢和生殖道转移多以印戒细胞和硬癌多见。亲和纽带学说 [6]杨琳等提出胃癌倾向于不同器官转移的特异性可能与癌细胞本身的生物学特性有关。目前有关胃肠道癌向卵巢及子宫颈转移的研究提示可能通过血行转移、淋巴道逆行转移和癌性腹水所致的癌细胞种植性播散，但这不能解释为何癌细胞绕过最易发生转移的肝脏，舍近求远地在女性生殖道发生转移灶？可见单纯形态学和解剖学观察不足以科学准确地反映胃肠道癌的生物学行为和转移扩散规律。“雌激素-雌激素受体”亲和纽带伴粘液分泌功能分化则可能在女性胃肠道癌的卵巢和子宫转移过程中起重要作用。发生卵巢或子宫颈转移的胃肠道癌原发灶绝大部分粘液分泌功能较旺盛，多属分化较低且呈弥漫性生长的印戒细胞癌或低分化腺癌。辛彦[5]等对23例人消化道癌卵巢及宫颈转移的病例进行了雌激素受体和粘液组化染色，发现全部癌细胞均有不同程度粘液分泌功能分化，94%的病例中癌细胞具有较强的ER活性。教训：对该患者在胃癌术前忽视了妇科检查，未做宫颈活检，因此不能确定是否在胃手术前已经发生了宫颈的转移。佐野等报导：胃癌在早期就有全身转移的可能。因此外科对女性胃、肠道恶性肿瘤患者在确诊后务必请妇科会诊，排除生殖道的转移，确定适当的手术范围，提高治愈率。术后也要定期的复查妇科。

【参考文献】
1 刘宝德译，腺癌转移至宫颈［J］.国外医学妇产科分册，1985，12（1）：50.

2 羊正炎，胃癌宫颈转移11例报告［J］.肿瘤防治研究，1996，23（6）:361-362.

3 李胜，石学涛，衣龙海,胃癌宫颈转移1例报告［J］.中国肿瘤临床，1998, 25 (11)：809.

4 张荫昌，张佩范，魏水和.原发于胃肠道的子宫颈转移癌［J］.中华妇产科杂志，1979，14（1）：62.

5 辛彦,宋和存,赵凤凯,等.人消化道癌卵巢及子宫颈转移癌细胞生物学行为特征的组化研究［J］.中国医科大学学报, 1995, 24 (1): 1-3.

6 杨琳，陈颖，李锦毅，等.人胃肠道癌肝脏和卵巢及子宫颈转移的器官特异性分子病理学机制比较研究［J］.中国肿瘤临床，2003，30（4）：228-233.