【摘要】 目的 探讨胃癌破裂的外科处理方法。方法 对1983年1月—1999年1月收治的29例胃癌破裂病人临床、病理和随访资料进行回顾性分析。结果 全部均施行姑息性切除，术后并发症发生率17%，无手术死亡。术后1，3，5年生存率分别为55%，28%和3%。结论 对胃癌破裂应采用积极的外科治疗，姑息性切除常是挽救病人生命和延长生存时间的唯一方法。

【关键词】 胃肿瘤； 自发性破裂； 姑息性手术

Surgical Treatment for Spontaneous Tumour Rupture of Advanced Gastric Carcinoma

Lu Li, Bi Jingming, Li Tie, Hao Zhiqiang,Tan Zhengang，Ding Yi

(Department of Surgery, 230th Hospital of PLA,Dandong 118000, China)

Abstract： Objective To explore the surgical treatment for spontaneous rupture of advanced gastric carcinoma.Methods The clinical data of 29 cases with spontaneous rupture of advanced gastric carcinoma from January 1983 to January 1999 were analyzed retrospectively.Results All patients underwent palliative surgical procedures. Postoperative complication occurrence was l7% and mortality 0%. 1，3 and 5year survival rates were 55%, 28% and 3%.Conclusion Palliative gastrectomy and positive treatment can prolong the survival time and improve the quality of life of the patient with spontaneous ruputure of gastric carcionma.

Key words： gastric neoplasm; spontaneous rupture; palliative operation

自发性破裂是胃癌晚期的严重并发症，常在消化道梗阻和出血的基础上发生。病人常在短期内死于腹腔感染和梗阻，而又无法采用修补等简单方法处理，唯一的救治方法是冒风险施行肿瘤姑息性切除，现将我们的经验总结如下。

1 资料和方法

11 一般资料

自1983年1月—1999年1月，我们共收治胃癌肿瘤自发性破裂29例，占同期1 541例胃癌的 18%。本组仅指肿瘤引起的胃前、后壁的横断破裂，不包括溃疡型胃癌穿孔病人。男性16例，女性13例，年龄46~73岁。6例破裂发生前曾施行胃镜或消化道钡餐检查。22例因腹膜炎急诊手术，肿瘤破裂距离手术时间4~24 h，平均9 h。7例术前未确定腹膜炎，但择期手术探查证实肿瘤己自发破裂，裂口与周围脏器粘连或形成包裹。27例术前有胃镜和病理检查资料，其中21例病理诊断胃癌，但因拒绝手术或临床认为己不适合手术而由消化内科或肿瘤科收治。术前诊断为消化性溃疡穿孔和肠梗阻各1例。1例10日前曾在外院手术探查，未切除肿瘤。17例肿瘤位于胃窦部，6例位于胃底贲门部，呈革状胃5例，近端残胃癌1例。肿瘤直径大小7~14 cm，平均10 cm。破裂部位发生在十二指肠球部和幽门管各4例，胃窦前壁7例，胃窦后壁6例，胃窦部前后壁同时破溃2例，胃体小弯部4例，胃底贲门部2例。伴肝转移4例、胰腺转移3例、骨髓转移1例。横结肠及其系膜广泛浸润7例，腹腔内广泛粟粒样种植转移癌5例、双侧卵巢转移癌1例。8例术前检查己发现有腹水。病理分型：低分化腺癌12例，中分化腺癌4例，未分化癌3例，黏液腺癌8例，胃非霍奇金恶性淋巴瘤2例。22例伴消化道出血，19例伴幽门或十二指肠梗阻，伴小肠或结肠梗阻各3例。伴随与肿瘤无关的疾病包括：高血压冠心病4例，肺气肿肺心病和糖尿病各2例，肺内感染1例。

12 手术方式

均采取胃姑息性部分或全部切除。其中远端胃大部切除16例，10例采用胃空肠吻合（Billorth Ⅱ式），4例采用胃空肠RouxenY吻合，2例采用胃十二指肠吻合（BillorthⅠ式）。全胃切除和次全切除9例，均采用空肠“9”字或“8”字带胃，其中行次全切除的3例中2例保留贲门“喇叭口”，1例保留幽门“喇叭口”。近端胃部分切除4例，均采用食道胃吻合术。胃肠吻合中23例采用吻合器，6例采用手工缝合。4例破裂发生在十二指肠球部，切除肿瘤后远侧残端无法关闭而行十二指肠造口，2例行残胃造口。3例已存在横结肠和胰腺被膜广泛转移者，为完成姑息性胃部分切除，不得不在己广泛受肿瘤浸润的胃结肠韧带和胰腺被膜肿瘤上分离。6例术后进行空肠营养，其中4例经鼻放置空肠营养管，2例术中行空肠造口。所有病人术中均采用大量盐水和蒸馏水冲洗腹腔，并在左膈下、肝下和吻合口附近放置引流管。术后1周开始采用以氟脲嘧啶为主的化疗方案和长期中药治疗。

2 结果

出现并发症5例，发生率17%。分别为切口感染、左膈下感染、腹水和切口裂开、吻合口水肿梗阻和消化道出血各1例。无再手术者。手术死亡率0。全部病人均获得随访，术后1，3，5年生存率分别为55%，28%和3%。

3 讨论

晚期胃癌伴腹腔或全身广泛转移时已不适合手术治疗，而一旦肿瘤自发性破裂，消化道的连续性遭到破坏并形成弥漫性腹膜炎，胃肠减压等治疗无法控制腹腔严重感染和消化液外溢，病人常在短期内死于感染，则面临是否应立即手术治疗的问题。随着近代外科学的发展，特别是对于重危病人围手术期营养支持的发展，使多数病人成功接受了手术治疗，部分获得较长期生存。文献中有关于胃癌穿孔治疗的经验报告，但缺乏胃癌破裂处理的经验总结。胃癌自发性肿瘤破裂与胃癌急性穿孔不同，前者往往术前已明确诊断，但被认为不适合手术。肿瘤破裂前常存在消化道梗阻和出血，特别是肿瘤侵犯十二指肠、小肠或横结肠引起的梗阻，在胃镜检查，消化道钡餐和剧烈呕吐时诱发肿瘤破裂。肿瘤断裂最常见于十二指肠球部和幽门管附近，甚至是前后壁同时断裂或管腔完全离断，无法依靠简单的修补解除消化液外溢。肿瘤范围大，无法行短路手术解决术后病人的饮食问题。因肿瘤已广泛转移和浸润，几乎所有手术均为姑息性切除。外科医师在手术台上常感到处理十分棘手，甚至骑虎难下。一些分离实际上是在肿瘤内或肿瘤之间进行的，如本组中有3例胃后壁肿瘤侵犯胰腺被膜，但病人一般状况常较差，不允许进行复杂和长时间的手术。而溃疡型胃癌穿孔病人原发灶常较小，切除常不存在困难。如腹腔感染严重，脏器水肿严重不适合切除时，可以通过修补暂时封闭穿孔，部分病人同时行胃肠吻合解决幽门和十二指肠梗阻，甚至可等待二期手术切除肿瘤[1]。肿瘤破裂与溃疡病穿孔引起腹膜炎的病理生理相同，症状及体征亦相似，但肿瘤破溃是胃癌晚期表现，多数病人长期接受化疗和使用镇痛剂，并且存在严重营养不良、贫血等症状。腹腔内常存在腹水，术中常可见腹膜广泛粟粒样转移。但如病人全身条件允许，诊断一经确定应立即手术治疗。手术的主要目的是解除严重腹腔感染导致的死亡，在可能的情况下切除肿瘤。据本组经验，胃癌破裂姑息性切除的手术适应证为：（1）穿孔时间不超过12 h；（2）估计心、肺等主要脏器能够耐受3 h以上手术者；（3）无严重感染性休克、无肾功能和凝血功能障碍；（4）虽已证实肿瘤有远处转移者，但各种检查提示胃肿瘤仍能够切除。Gertsch[2]报告胃癌穿孔病人行根治性切除术后的生存期与择期手术者无区别。本组资料也表明，肿瘤破裂施行姑息性切除后生存率并不比某些报告中无肿瘤破裂组姑息性切除的生存率低，如Hartgrink[3]报告一组姑息性切除平均生存81月。本组1年存活率达55%，1例甚至存活超过5年。但这些病人如不接受手术，几乎无一例外于近期死于感染而不是肿瘤本身。对于晚期胃癌，一些研究者不主张施行不彻底的联合脏器切除[4]。但我们认为，一些特定的情况还是有施行不彻底联合脏器切除的必要，如当肿瘤无法根治切除，但切除肿瘤可解除梗阻时。胃癌破裂后，除腹腔内严重污染外，势必造成癌细胞播散。理论上开腹后应先设法封闭破裂口，然后再行冲洗和切除。但实践证明此时破裂处根本无法缝合，我们采用的方法是利用胃肠道破裂口充分吸引清除胃肠道内容物，用抗生素溶液冲洗。关腹前再次清洗腹腔并放置充分的引流。胃癌自发性破裂者多数符合Yasuda的“大胃癌”诊断标准，该作者认为直径≥10 cm即属于大胃癌，手术死亡率高达7%，其中吻合口瘘发生率高达14％。本组无吻合口瘘等严重并发症和死亡，可能与本组掌握适应证严格和例数较少有关。此外，应加强营养支持和避免过早开始化疗，以促进病人恢复和减少吻合口水肿等并发症。总之，尽管胃癌破裂是其晚期严重并发症，但积极合理的外科治疗和术后综合治疗仍可望延长患者生存时间和提高生存质量。

【参考文献】
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［3］Hartgrink H H,Putter H,Kranenbarg E K,et al.Vaule of palliative resection in gastric cancer[J].Br J Surg,2002,89（11）:1438-1443．

［4］黄昌明,张祥福,卢辉山,等.晚期胃癌姑息性手术的疗效评价[J].中华外科杂志,2001,39（5）:415.

［5］Yasuda K,Shiraishi N,Adachi Y, et al．Risk factors for complications following resection of large gastric cancer[J].Br J Surg,2001,88（6）:879-877.