(一)、等待观察治疗

等待观察指主动监测前列腺癌的进程，在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予其它治疗[1-7]。

1.等待观察治疗的适应症：适合于低危前列腺癌(见p16)和预期寿命短的患者。晚期前列腺癌患者选择等待观察仅限于治疗伴随的危险和并发症大于延长生命和改善生活质量的情况。

2.等待观察治疗的禁忌症：

1)预期寿命较长的高危肿瘤患者;

2)在等待观察时有进展或转移的证据。

对临床局灶性前列腺癌(T1-3，Nx或N0，Mx或M0)适合根治性治疗的患者，如选择等待观察治疗，患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。

对于等待观察的病人密切随访，每3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间。对于DRE、PSA检查(每3-6个月)和影象学检查进展的患者可考虑转为其他治疗。

(二)、前列腺癌根治性手术治疗

根治性前列腺切除术(简称根治术)是治疗局限性前列腺癌最有效的方法,有三种主要术式，即传统的经会阴、经耻骨后及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术。

1 .适应症：根治性前列腺切除术应该用于可能治愈的前列腺癌。手术适应症不仅要考虑肿瘤的临床分期，也要考虑患者的预期寿命，还要考虑患者的健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长手术合并症及死亡率将会增加。

1)临床分期：主要适应于局限前列腺癌，临床分期T1-T2c的患者。对于临床cT3的前列腺癌尚有争议，有主张新辅助治疗后行根治术，可降低切缘阳性率。

2)预期寿命：局限性前列腺癌患者应以根除肿瘤为目标，预期寿命≥10年者则可选择根治术.

3)健康状况：前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症的发生率与身体状况不佳密切相关。因此，只有身体状况良好，没有严重的心肺疾病，才适合进行根治性前列腺切除术。

4) PSA或Gleason评分高危患者：对于PSA>20或Gleason评分>8的局限前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后可给予辅助治疗。

2.手术禁忌症：

1) 患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等。

2) 患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。

3) 已有淋巴结转移或骨转移。

4) 预期寿命不足10年。

3.手术方法和标准：

国内推荐耻骨后根治性前列腺切除术和腹腔镜前列腺癌根治术。

1) 耻骨后根治性前列腺切除术

术野开阔,操作简便易行,可经同一入路完成盆腔淋巴结切除,达到根治的目的。

(1)改良式盆腔淋巴结切除术：下腹正中切口，整块切除髂动脉、髂静脉前面、后面及血管之间的纤维脂肪组织，下至腹股沟管，后至闭孔神经后方。可疑淋巴结转移者可进行冰冻切片病理学检查。

(2)根治性前列腺切除术：手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。术前准备包括肠道准备、备血。

保留神经的禁忌症：术中发现肿瘤可能侵及神经血管束。

2) 腹腔镜根治性前列腺切除术

腹腔镜前列腺根治术是近年发展起来的新技术，其疗效与开放手术类似,优点是损伤小、术野及解剖结构清晰, 术中和术后并发症明显减少，缺点是技术操作比较复杂[9]。腹腔镜手术切除步骤和范围同开放手术。

4.手术时机：经直肠穿刺活检者应等待6～8周、经尿道前列腺切除术者应等待12周再行手术，以免因炎症反应造成直肠及周围组织损伤，同时保留神经手术亦较容易。

5.手术并发症：

目前围手术期死亡率为 0%-2.1%，主要并发症有术中严重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、轻度尿失禁、重度尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、深部静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞。腹腔镜前列腺癌根治术还可出现沿切口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸血症、继发出血和穿刺处切口疝等并发症。

(五)、试验性前列腺癌局部治疗

前列腺癌的局部治疗，除根治性前列腺癌手术、放射线外照射、以及近距离内照射等成熟的方法外，还包括：前列腺癌的冷冻治疗 (Cryo-surgical ablation of the prostate，CSAP)、高能聚焦超声(High-intensity focused ultrasound，HIFU)和组织内肿瘤射频消融(Radiofrequency interstitial tumour ablation，RITA)等试验性局部治疗(Experimental local treatment)。和根治性前列腺癌手术和放疗相比较，其对临床局限性前列腺癌的治疗效果，还需要更多的长期临床研究加以评估和提高。

1.前列腺癌的冷冻治疗(CSAP)

CSAP被认为是治疗临床局限性前列腺癌可以考虑的选择。与放疗相比较，其优点是无放射危险、直肠损伤率较低，但术后排尿功能障碍和阳萎的发生率较高[3]。

CSAP为靶向冷冻，借助TRUS的引导，在前列腺局部置入多达12-15根17G的冷冻探针(cryoneedles)，以便更准确地冷冻并破坏前列腺及其癌组织，同时使周围组织不受影响。另外，在尿道外括约肌和膀胱颈等部位放置温度感应器进行温度监测，并用细导管将温热的液体导入尿道，以免低温冻伤。而氩氦的联合应用，代替了传统的液氮技术。前列腺癌的冷冻治疗，一般需在TRUS引导下进行二个冻融周期的处理，使中央部的腺体和血管神经束部位的温度都能降到-40℃，以保证治疗肿瘤的效果[4-8]。

1). CSAP适应症

(1) 局限性前列腺癌：

①不适合作外科手术或预期寿命<10年的局限性前列腺癌。

②血清PSA <20 ng/ml。

③Gleason评分<7。

④前列腺体积≤ 40 mL，以保证有效的冷冻范围。如前列腺体积>40 mL，先行新辅助内分泌治疗使腺体缩小。

(2) 姑息性局部治疗及补救性局部治疗：

可用于已发生转移的前列腺癌的姑息性局部治疗，以控制局部肿瘤的发展、缓解由其引起的症状[9]，以及前列腺癌放化疗、内分泌治疗后的补救性治疗手段。

2). CSAP的并发症

CSAP的常见并发症包括勃起功能障碍、组织脱落、尿失禁、盆腔痛、尿潴留、直肠瘘、膀胱出口梗阻等 。

2.前列腺癌的高能聚焦超声 (HIFU) 治疗

高能聚焦超声(high intensity focus ultrasound，HIFU)是利用压电晶体或声透镜等超声发生器，体外发射高能超声波，并在体内将超声波能量聚焦在选定的脏器组织区域内。目前文献上已报道的前列腺癌HIFU病例不到1,000例，没有临床随机对照研究、平均随访时间均不满2年因此还需审慎地评估现有的前列腺癌HIFU治疗结果。最大的一组研究包括559例中低危前列腺癌患者，随访6个月后87.2%病人活检阴性，PSA降至最低点(平均1.8ng/ml)。

HIFU 的并发症包括尿潴留、尿失禁、勃起功能障碍等。

3.组织内肿瘤射频消融

组织内肿瘤射频消融(RITA)是将针状电极直接刺入肿瘤部位，通过射频消融仪测控单元和计算机控制，将大功率射频能量通过消融电极传送到肿瘤组织内，利用肿瘤组织中的导电离子和极化分子按射频交变电流的方向作快速变化，使肿瘤组织本身产生摩擦热。当温度达到60℃以上时，肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死，以达到治疗目的。

到目前为止，只有3个小样本的I/II期临床试验探讨了RITA治疗前列腺癌的可行性和安全性初步的结果显示对前列腺癌有治疗作用。

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(六)、前列腺癌内分泌治疗

早在1941年，Huggins和Hodges发现了手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展，并首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性。前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生调亡。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗。雄激素去除主要通过以下策略：1.抑制睾酮分泌：手术去势或药物去势(黄体生成素释放激素类似物，LHRH-A);2.阻断雄激素与受体结合：应用抗雄激素药物竞争性封闭雄激素与前列腺细胞雄激素受体的结合。两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。其他策略包括抑制肾上腺来源雄激素的合成，以及抑制睾酮转化为双氢睾酮等。

内分泌治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮、或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。

内分泌治疗的方法包括：①去势;②最大限度雄激素阻断;③间歇内分泌治疗;④根治性治疗前新辅助内分泌治疗;⑤辅助内分泌治疗。

1.适应症

1). 晚期前列腺癌，包括N1和M1期(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。

2). 局限性早期或晚期前列腺癌，但无法行根治性前列腺切除或放射治疗(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。

3). 根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)。

4). 配合放射治疗的辅助内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)。

5). 治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。

6). 治愈性治疗后远处转移(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。

7). 间断性内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)。

8). 雄激素非依赖期的雄激素持续抑制(去势)。

2.去势治疗(Castration)

1). 手术去势

手术去势可使睾酮迅速且持续下降至极低水平(去势水平)。主要的不良反应是对患者的心理影响。

2). 药物去势

黄体生成素释放激素类似物(LHRH-A)是人工合成的黄体生成素释放激素，已上市的制品有：亮丙瑞林(Leuprorelin)、戈舍瑞林(goserelin)、曲普瑞林(triptorelin)。缓释剂型为1-、2-、3-或6-个月注射一次。其作用机制为作用于下丘脑-垂体-性腺轴，通过反馈性抑制，使睾酮达到去势水平。在注射LHRH-A后，睾酮逐渐升高，在1周时达到最高点(睾酮一过性升高)，然后逐渐下降，至3-4周时可达到去势水平，但有10%的患者睾酮不能达到去势水平。LHRH-A已成为雄激素去除的“标准治疗”方法。

由于初次注射LHRH-A时有睾酮一过性升高，故应在注射当日开始给予抗雄激素药物两周，以对抗睾酮一过性升高所导致的病情加剧(Flare-up)。对于已有骨转移脊髓压迫的患者，应慎用LHRH-A，可选择迅速降低睾酮水平的手术去势。

3). 雌激素

雌激素作用于前列腺的机制包括：下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睾丸Leydig细胞功能，以及对前列腺细胞的直接毒性。

最常见的雌激素是乙烯雌酚。口服乙烯雌酚1-、3-、或5mg/天，可以达到与去势相同的效果，但心血管方面的不良反应明显增加。尽管应用小剂量乙烯雌酚(如1mg/天)，且同时应用低剂量华法令(1mg./天)，或低剂量阿司匹林(75-100mg/天)预防，心血管方面的不良反应仍较高。雌激素是经典的内分泌治疗方法之一。

手术去势、药物去势或雌激素治疗，患者肿瘤相关的生存率、无进展生存率基本相同。

3.最大限度雄激素阻断(Maximal Androgen Blockade, MAB)

1). 目的：应用手术或药物治疗，同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。

2). 方法：常用的方法为去势加抗雄激素药物。抗雄激素药物主要有两大类：一类是类固醇类药物，其代表为醋酸甲地孕酮;另一类是非类固醇药物，主要有比卡鲁胺(Bicalutamide)和氟他胺(Flutamide)。

3). 结果：合用非类固醇类抗雄激素药物的雄激素MAB方法，与单纯去势相比可延长总生存期3-6个月，平均5年生存率提高2.9%，对于局限性前列腺癌，应用MAB疗法时间越长，PSA复发率越低。而合用比卡鲁胺的MAB疗法，相对于单独去势可使死亡风险降低20%, 并可相应延长无进展生存期。

4.根治术前新辅助内分泌治疗(Neoadjuvant Hormornal Therapy, NHT)

1). 目的：前列腺癌患者，在根治性前列腺切除术前，进行一定时间的内分泌治疗，以减少肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率，进而延长生存率。

2). 方法： 采用LHRH-A和抗雄激素的最大限度雄激素阻断(MAB)疗法，也可单用LHRH-A、抗雄激素药物、或雌二醇氮芥，但MAB方法疗效更为可靠。时间 3-9个月。

3). 结果：新辅助治疗可能降低临床分期[10]，可以降低前列腺切缘肿瘤的阳性率，减少局部复发率，长于3个月的治疗可以延长无PSA复发的存活期，而对总存活期的作用需更长时间的随访。新辅助治疗不能降低淋巴结和精囊的浸润。

5.前列腺癌间歇内分泌治疗(Intermittent Hormonal Therapy, IHT)

在雄激素缺如或低水平状态下，能够存活的前列腺癌细胞通过补充的雄激素获得抗凋亡潜能而继续生长，从而延长进展到非激素依赖的时间。IHT的优点提高患者生活质量，可能延长雄激素依赖时间，可能有生存优势，并降低治疗成本。IHT临床研究表明在脱离治疗期间患者生活质量明显提高，如性欲恢复等。可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。在治疗间歇期，并非所有的患者血清睾酮水平均能恢复正常。IHT更适于局限性病灶及经过治疗局部复发者。

1). IHT的治疗模式：多采用最大限度雄激素阻断(MAB)，也可用药物去势(LHRHa)，如Goserelin、Leuprolide和Buserelin，或甾体类醋酸环丙孕酮(CPA)。

2). IHT每周期治疗的时间及停治疗的标准：

各家报道不一，多数停药标准为PSA£0.2ng/ml后, 持续3-6月;也有主张也有建议当PSA£4.0ng/ml时即可停药, 持续3-6月。

3). 间歇治疗后重新开始治疗的标准：

报道不一，仍未能达成统一标准。不同文献报道如下：PSA>4ng/ml后;PSA升至10-20ng/ml时;PSA>20ng/ml后;PSA;PSA升至治疗前水平的1/2;;目前国内推荐当PSA>4ng/ml后开始新一轮治疗。.

4). IHT的适应症：

T3-T4期患者;根治术后病理切缘阳性;根治术或局部放疗后复发。

5).

九HT治疗的意义及潜在风险：

1.治疗的意义：可能保持前列腺癌细胞的激素依赖性，延缓前列腺癌细胞进展到非激素依赖性的时间，从而可能延长患者的生存期。2.治疗潜在的风险：是否可加速雄激素依赖性向非激素依赖性的发展;在治疗的间歇期病灶是否会进展。

6.前列腺癌的辅助内分泌治疗(Adjuvant Hormonal Therapy, AHT)

AHT是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后，辅以内分泌治疗。目的是消灭切缘残余病灶，消灭残余淋巴结，消灭微小转移灶，提高长期存活率。

1). 适应症：

①根治术后病理切缘阳性。

②术后病理淋巴结阳性(pN+)。

③术后病理证实为T3期(pT3)或£T2期但伴高危因素(Gleason³7，PSA ³10ng/ml)[28-29]。

2). 方式：

①最大限度雄激素全阻断(MAB)。

②手术去势

③药物去势

④抗雄激素(anti-androgens)：包括甾体类和非甾体类。

3). 时机：多数主张术后即刻开始待。

总之，AHT治疗主要针对切缘阳性，pT3，pN+及£pT2期伴高危因素的患者，多数文献报道能延缓疾病进展时间，但能否提高患者的生存率尚无一致结论。治疗时机及时限的选择应综合考虑患者的病理分期、治疗副作用和费用等，目前尚无定论。