摘要：目的探讨鼻表浅肌肉腱膜系统的存在及其临床意义。方法对30具成人尸体行大体解剖观察。结果表浅脂肪层、肌肉腱膜层由肌肉层和包绕肌肉层表面的深浅两层腱膜组织构成。这样，鼻部肌肉和其表面的腱膜从解剖角度上可视为一个特定的结构单位，在此称之为鼻部表浅肌肉腱膜系统（Nasal SMAS）。且发现鼻部表浅肌肉腱膜系统与面部表浅肌肉腱膜系统的相应结构层次移行。所以，又可认为鼻部表浅肌肉腱膜系统是面部表浅肌肉腱膜系统之一部分。其中的鼻部诸肌相互协调，共处在一个均衡的结构体系之中。表浅肌肉腱膜系统下方组织疏松，无重要血管神经走行是理想的剥离平面。结论鼻表浅肌肉腱膜系统的完整对外鼻的形态维持具有重要意义，鼻部整形手术理想的剥离平面应位于鼻表浅肌肉腱膜系统的深面。

The anatomic study and clinic application of the nasal superficial musculoaponeurotic system

ZHENG YongshengZHANG FahuiZHENG Heping

（The Plastic Surgery Department of Tongren Hospital,Beijing 100730，China）

Abstract：ObjectiveTo study the clinic significance of the nasal superficial musculoaponeurotic system(SMAS).MethodsGross dissection had been done on thirty corpse .ResultsThe musculoaponeurotic layer of the nose consists of intertwined fibrous and muscular tissue.The aponeurotic layer usually forms a superficial and a deep fascia for each nasal muscle.Thus the nasal muscle and its attendant fascia function as one unit.We consider the special stucture as nasal superficial musculoaponeuroitic system (SMAS).The deep layer of nasal SMAS are loose tissue and no important blood vessel in it ,so it is ideal dissected level.ConclusionNasal SMAS plays a very important role in external masal style,It shoued be keep intact of the structure in rhinoplasty.

Key words：Nose；Anatomic；Regional；Rhinoplasty▲

近年，随着整形术开展的日益广泛，对鼻部的解剖学研究也逐渐深入，但对鼻部软组织结构的认识却仍存许多不同的见解。为进一步探讨鼻部软组织的结构特点及其临床意义，我们对30具成人尸体鼻部进行了详细的解剖，证实了鼻表浅肌肉腱膜系统(鼻部 SMAS)的存在，并结合临床实践对各种鼻整形术中鼻表浅肌肉腱膜系统的临床意义进行研讨。

材料与方法

30具成人尸体（男 18具，女 12具），采用由浅入深、逐层显示和顺肌肉走行为原则的大体解剖方法。

结果

鼻部软组织结构层次由表及里的顺序为：皮肤层、皮下浅层脂肪层、肌肉腱膜层、深部脂肪层、骨膜和软骨膜层。肌肉腱膜层由肌肉层和包绕肌肉层的浅深两层腱膜组织构成。该层结构与面部表浅肌肉腱膜系统的相应结构层次互相移行。所以从解剖角度讲，可以认为该层次为鼻部 SMAS。且属面部SMAS中的一部分（图1）。

图1鼻部SMAS结构模式图

皮下浅层脂肪的分布有明显的区域性，鼻根部相对较厚，鼻尖部次之，鼻骨与中隔软骨以及鼻外侧软骨交界处最薄。起源于真皮的纤维组织穿过表浅脂肪层至肌肉腱膜层形成网络状小隔，该层表面有真皮下血管网。

肌肉腱膜层由鼻部诸 肌和包裹肌肉的腱膜组成。肌肉与腱膜结合紧密，不易分离。鼻部肌肉包括：鼻上部正中的眉间降肌；两侧的上唇鼻翼提肌；居于眉间降肌与两侧提上唇鼻翼肌提之间尚有不规则肌，该肌出现几率不等，本组30具标本中有17具出现(出现率为56.6 %)；下端的鼻肌横部和翼部；鼻孔开大肌前组；鼻孔缩小肌。鼻部肌肉的表层纤维腱膜与真皮间有纤维纵隔穿插其上方的浅层脂肪层，不易分离。

深层纤维腱膜相对较厚，其深面为薄而疏松的深部脂肪层，该层脂肪组织与肌肉腱膜层间无纤维纵隔联系，结合也不甚紧密。深部脂肪层较薄而疏松，仅在鼻骨前方相对明显，在其它部位则表现为一层网络样结缔组织。在鼻骨与鼻外侧软骨交界处仅为一层菲薄的网络样结构。并移行于鼻外侧软骨和鼻翼软骨外脚头缘之间的致密结缔组织及穹隆间韧带。该层腱膜组织移行至内眦韧带处明显增厚，此层结构的深面为骨膜或软骨膜。

肌肉腱膜层与面部SMAS的相应结构呈对应联系，上方眉间降肌及其腱膜与额肌及其腱膜组织相联系；两侧的上唇鼻翼提肌及其腱膜组织与上唇方肌延续；下端的鼻肌与口轮匝肌交织并藉此与面部诸肌联系。鼻部诸肌之间也存在重叠和交织，但肌肉表面的纤维腱膜组织相互移行(图2)。

1.眉间降肌2.上唇鼻翼提肌3.不规则肌4.鼻肌横部

5.鼻肌翼部6.鼻孔开大肌前组7.缩鼻孔肌

2鼻部SMAS内肌肉分布模式图

临床资料

根据解剖学的研究结果，我们在临床上行鼻整形术时，将鼻部SMAS作为一个整体予以完整地保护，手术在其下方紧贴骨膜或软骨膜剥离。在隆鼻术时则将支架置在此层之下。单侧唇裂鼻畸形患者术中除强调解剖平面的完整外，还对鼻翼两侧不均衡的肌肉张力进行了调整，即通过离断裂侧鼻肌起始部的部分肌束以缓解其对鼻翼软骨的牵拉，使外展畸形的鼻翼得以内收复位。同时，将该束鼻肌通过口轮匝肌下方移转至鼻前棘，这样，移转的肌肉组织尚可起到充填裂侧凹陷的鼻孔基底的作用。

本组共治疗153例，其中隆鼻者120例，男2例，女118例，年龄18～42岁。驼峰鼻1例，女，24岁。单侧唇裂鼻畸形32例，男15例，女17例，年龄9～24岁。结果：120例隆鼻者和1例驼峰鼻术后外鼻形态改进良好，支架固定无浮动现象，亦未发生硅胶支架脱露现象。32例单侧唇裂鼻畸形手术效果良好者18例，满意者13例，不满意者1例。以上病例随访6～24个月（图3～6）。

图3隆鼻术前侧位

图4隆鼻术后侧位

图5单侧唇裂鼻畸形矫正术前

图6矫正术后

讨论

鼻部软组织的多层次结构特性是近年研究较多的课题之一。特别是Mitz和Peyronie^［1］，对面部SMAS的阐述，更使人们对鼻部SMAS的存在及其临床意义的研究重视。Johnson^［2］把位于鼻骨性支架结构上的软组织称之为皮肤软组织套(Skin-soft tissue envelop),并认为该层软组织与其下方的支架结构具有合适的比例关系，当这种关系遭到破坏时，不均衡的力将导致外鼻形态的改变。故施行鼻整形术时应保持这层组织的完整性。Daniel和 Letourneau^［3,4］等则在解剖学的基础上首次提出鼻部软组织像面部其它部位一样存在SMAS。

我们在解剖中发现鼻部的肌肉腱膜层作为一个整体，完整而不易分离，且与面部SMAS中的肌肉及其腱膜组织互相移行。根据Mitz和Peyronie^［1］提出的关于SMAS定义的标准可以认为鼻部SMAS的存在，且可视为整个面部SMAS中的一部分。

我们在解剖中还发现：该结构中所包括的肌肉组织在解剖位置上存在对称现象，而功能上则存在对应的关系。如上方的眉间降肌(缩短鼻子)与下方的鼻中隔降肌(增长鼻子)；两侧的上唇鼻翼提肌(上提鼻翼)与鼻肌翼部(下降鼻翼)；鼻孔开大肌与鼻孔缩小肌之间的对应；左右两侧对称的鼻肌横部的对应。在鼻SMAS中，这种各组肌肉间的相互对应关系使得其处于动态平衡之中，这种动态平衡对外鼻形态的维持具有重要意义。

鼻SMAS中某些肌肉的发育不良或损伤都将使该结构的力的动态平衡受到影响。其长期作用的结果必将影响鼻部支架结构的稳定和正常发育，将影响外鼻的整体形态，导致畸形的发生。

单侧唇裂由于裂隙的存在，裂侧外鼻基底的鼻肌发育不良，致使外鼻两侧的肌张力不均衡。加之裂侧上颌骨发育的相对滞后，使得裂侧鼻肌的翼部和横部张力相对较健侧为强，而鼻中隔降肌和鼻孔基底的肌力则弱于对侧^［5］。这种不均衡的肌力持续作用的结果必然导致或加剧裂侧鼻翼向外、向下、向后移位，鼻小柱基底偏向健侧，裂侧鼻孔塌陷低平，成为单侧唇裂鼻畸形的典型临床表现。临床上常见的一个事实是，