多指皮肤脱套伤的修复，通常采用一较大的皮瓣将全部伤指包埋在皮瓣内，成活后3个月再行分指术^［1］。但分指时往往因皮瓣面积不足而需指侧植皮，且供瓣区过大不能直接缝合，手术创伤大，次数多，供区外形不佳，还不能行早期分指进行锻炼，术后指外形及关节功能恢复均欠满意。自1995年下半年以来，我们应用双侧脐旁血管蒂真皮血管网(简称SVN)皮瓣，修复3指以上的皮肤脱套伤5例18指，供区及分指时均不需植皮；早断蒂，早分指，早期功能锻炼，指外形和功能恢复效果好。

一、临床资料

本组共5例，其中男性4例、女性1例，年龄18～25岁。左手2例，右手3例。5例共18个伤指，其中伤及2～5指3例，3～5指1例，2～4指1例。11指包括部分手背手掌远端皮肤缺损的指脱套伤，7指纯为指根部以远的全指脱套伤。18指均伴有骨、肌腱外露，其中13指双侧动脉缺如。5例均为滚筒机械挤压撕脱伤，其中1例伴有热压伤。5例18指均采用双侧脐旁SVN皮瓣修复。皮瓣大小为11～15 cm×7.5～9 cm，蒂宽5～6 cm。术后14天断蒂，断蒂后14天分指，皮瓣全部成活良好。除2指因指关节严重挤压伤愈合后有轻度侧弯畸形作又行关节融合术外，其余16指外形满意。指关节功能恢复良好。供瓣区全部直接缝合。

二、手术方法

手术在臂丛加硬膜外麻醉下进行。先行清创，从远节基部截除部分过尖的指骨。根据伤指长度，按范氏^［2］介绍的方法在脐左右侧各设计一含脐旁血管蒂皮瓣，常规修剪成SVN皮瓣。伤及4指者，每侧皮瓣各包埋2指；伤及3指者，一侧包埋用皮量较多的伤指如中指，另一侧包埋用皮量较少的2个伤指如环小指。皮瓣长轴与伤指呈横形包埋，即皮瓣的宽为伤指的长。两伤指间尽量张大，利用皮瓣长度，使两指间留有足够宽度的间隙，以便分指时皮瓣足以修复而无需指侧植皮，两指间的掌、背侧的皮瓣密贴，并用凡士林纱卷填塞，如订书样贯穿掌背缝合3针固定纱卷。皮瓣蒂部缝成皮管状以便后术护理。患手贴胸固定，供区直接缝合。术后14天行皮瓣断蒂，近蒂处皮瓣较厚当即去脂减薄，断蒂后即开始功能锻炼。14天后分指。

三、典型病例

某男，18岁。右手造纸烘干机热滚筒挤压撕脱伤后4 h入院。右手2～5指脱套伤，皮肤缺损波及掌指关节近端2 cm。骨、肌腱外露，第2、3、4指双侧动脉缺如，环指近指关节囊破裂(图1、2)。在臂丛加硬膜外麻醉下清创，从末节基部截除部分尖端指骨。在脐旁两侧各设计一含脐旁血管蒂SVN皮瓣，大小均为15 cm×6～9 cm，移转修复创面，右手置脐上方，桡侧朝头侧，左侧皮瓣从中指尺侧向上包绕止于示指桡侧。右侧皮瓣从环指桡侧向上包绕止于小指尺侧(图3、4)，供瓣区直接缝合。术后14天断蒂，近蒂处皮瓣当即去脂减薄。14天后行分指术，手指外形和功能较满意(图6、8)。

四、讨论

脐旁血管蒂轴型皮瓣具有血供恒定、部位隐蔽、皮瓣面积大、供区宽度在9 cm以内能直接缝合、无功能影响等优点，在治疗手外伤中广为应用，缺点是皮瓣臃肿

图1 术前

图2 术 前

图3 皮瓣设计

图4皮瓣移转修复

图5供区直接缝合

图6 伤指修复后

和断蒂时间需3周以上^［2］。为此，1993年笔者^［3］用一侧含脐旁血管蒂真皮下血管网皮瓣修复手外伤，将断蒂时间提早到术后5～7天或11～14天，不必再次皮瓣去脂减薄，以消除皮瓣臃肿。本组病例均为多指环形脱套伤，骨质肌腱外露，面积大，多无指动脉存留，创基血运差，故术后14天断蒂比较合适。

图7对指功能

图8 握指功能

包裹1个伤指的皮瓣至少需要5～6 cm宽，对1手3指以上的多指脱套伤修复则需宽15～18 cm以上的大面积皮瓣。一侧脐旁皮瓣显然宽度不足，即使采取下腹部大型皮瓣包裹也很勉强，分指时需指侧植皮，供瓣区也需植皮。采用双侧脐旁SVN皮瓣，其特点是充分调动双侧皮瓣的组织量，足以修复多指脱套伤，将供瓣区分散在腹部两侧，蒂在两侧脐旁，皮瓣转移灵活，伤指固定方便，体位舒适。将供瓣分散后继发创面均能直接缝合，腹部外形不受影响(图5)。

传统方法因断蒂和分指时间长，不能早期开始伤指功能锻炼，指间关节多呈僵硬^［1、4］。SVN皮瓣可以早期断蒂，但分指时间能否提早，则无把握。鉴于SVN皮瓣与受区创基、创缘间有效血循环的重建得以成活的机理^［3、5］，修剪成SVN皮瓣相当于一次“皮瓣延迟”，断蒂至分指之前14天，其皮瓣应是较前缺血，可视为再一次“皮瓣延迟”。“延迟术”证实早期皮瓣毛细血管扩张，动-静脉吻合支开放增多，血循环量增加^［1］。“延迟术”后期皮瓣血管进入塑形期，其血流量缓慢减少。因此，通常都在“延迟术”早期趁血流量增加时将皮瓣移转；同理，趁皮瓣2次“延迟术”后血流量增加时行分指术应具备可行性。我们把从断蒂到分指的时间。从传统的3～6个月^［1、4］缩短至14天。这样，本组所有病例均在伤后28天内得到分指，有利于早期伤指功能锻炼，手指功能恢复效果满意。

综上所述，我们认为本技术有以下优点：设计新颖，方法简单、可靠；皮瓣移转灵活，患手固定舒适；断蒂与分指时间均较传统方法大大提前；手指外形、功能较好；减少了手术次数，缩短住院时间和节省治疗费用。

参考文献

1汪良能主编.整形外科学.北京：人民卫生出版社，1989.202.

2范启申，刘增智，王世明，等.胸脐皮瓣的解剖学研究与临床应用.中华显微外科杂志，1987，10：129131.

3肖能坎，司徒朴，李永贺，等.含脐旁血管蒂真皮下血管网薄皮瓣在手外伤的应用.中华整形烧伤外科杂志，1993，9：410411.

4李子金.组合皮瓣一期修复手套状皮肤斯脱伤.中国修复重建外科杂志.1993，7：237238.

5杨欣，孙广慈，陈宗基，等.任意型皮瓣微循环监测及早期断蒂的实验研究.中华整形烧伤外科杂志，1992，8：304306.

(收稿：1996-06-24；修回：1997-03-26)