【摘要】 目的 观察应用不同术式时以羟基磷灰石义眼座为置入物眼窝填充术的疗效。方法 分别采用眼球摘除术或眼内容剜出术同时行义眼座置入(Ⅰ期手术)与传统或改良的义眼座置入法。结果 共完成40例，随访4～12个月，手术效果良好。其中4例术后早期发生结膜伤口裂开，经二次手术修补后愈合满意。结论 羟基磷灰石义眼座是眼窝填充术的较理想材料。术式与手术技巧等是影响手术效果的因素。

Clinical study on eye socket implantation with hydroxyapatite artificial eye base. He Ping, Zeng Hua, Bai Gang, et al. Beijing No.4 Hospital, 100062【Abstract 】 Objective To observe the clinical effect of eye socket implantation with hydroxyapatite artificial eye base .Method The author adopted respective methods of implanting the artificial eye base while eyeball enucleating or eye eviscerating (first stage of the operation)and traditional or improved second stage of eye base implantation.Result A satisfactory effect after 4 to 12 months of follow-up visit on 40 cases, in which 4 cases happened with conjunctival wound dehiscence in the earlier stage after the operation, and a satisfied result is achieved after second neoplasty.Conclusion Hydroxyapatite artificial eye base is one kind of comparatively ideal material for eye socket

implantation. Operative methods and techniques may influence the operative effect.【Key words】 eye socket hydroxyapatite artificial eye base

我院自1994年以来开展了用羟基磷灰石义眼座为置入材料的眼窝填充手术，效果良好，现报告如下：

临床资料

1.一般资料：本组共40例，其中男性31例，女性9例。年龄5～53岁，平均24.14岁。病因：青光眼绝对期4例，眼外伤32例，眼外伤后行玻璃体视网膜手术仍未成功导致眼球萎缩4例。术前有眼球29例，无眼球11例。

2.置入材料：分别为进口羟基磷灰石义眼座(以海洋生物珊瑚虫所建造的珊瑚加工而成)和国产羟基磷灰石义眼座。

3.手术方法：Ⅰ期植入29例，Ⅱ期植入11例，方法如下：

I期置入术采用两种术式：①眼球摘除同时行巩膜包裹羟基磷灰石义眼座置入术：先行眼球摘除充分止血后，分别于后极部及预行的四直肌缝合处巩膜开窗5个，面积约3 mm×6 mm，将用自体或异体巩膜包裹的羟基磷灰石义眼座朝眶尖置入肌锥内，四直肌分别缝合固定于巩膜窗前缘，球筋膜及球结膜分层缝合。②眼内容剜除术同时行羟基磷灰石义眼座植入术：先行眼内容剜除术，然后自颞上至鼻下将巩膜全层斜形剪开，剪断视神经，保留斜肌，在球后充分压迫止血的同时，分别将连有两条直肌的巩膜瓣内的色素组织清除干净，以5%的碘酊烧灼巩膜内。

将义眼座置入肌锥内，在其前部将两半巩膜壳前后壁重新缝合，使置入物前部获得双层巩膜加固，再对合球筋膜及球结膜分层缝合。

Ⅱ期羟基磷灰石义眼座置入术亦分两种术式：①传统方法：先行球结膜囊水平切开，分离结膜下及眶下粘连组织，找出四直肌断端行肌肉套环缝线，然后将异体巩膜包裹的义眼座置入肌锥内，连接缝合固定四直肌，方法同Ⅰ期置入术。②改良Ⅱ期羟基磷石义眼座置入术^［1］：平行结膜囊中央作一水平切口，分离结膜筋膜组织，注意小心分离，勿伤上睑提肌，寻找直肌止端的四个凹点，做牵拉试验阳性后，再做四直肌断端套环缝线，在四直肌间作X形切开，向眶尖分离出肌锥腔，将义眼座植入眶尖，其前端覆盖双层异体巩膜，并将四直肌瓣分别缝合固定于巩膜四周，球筋膜、球结膜依次间断缝合。

术后均于结膜囊内放入眼模并涂抗生素眼膏包扎。对术前炎症反应重、结膜组织水肿充血明显或术后可能发生球结膜水肿脱出者，应同时行眼睑褥式缝合(术后10天拆线)。术后全身应用抗生素、止血药5～7天。结膜缝线7～10天拆除，术后1个月安装义眼(见图1，2)。

图1 义眼座置入术前

图2 义眼座置入并戴眼模后

结 果

全部病例随访4～12个月，36例手术效果良好，结膜伤口Ⅰ期愈合，眼窝凹陷得到矫正，眼座转动15～30°。4例于术后4～8周发生结膜伤口裂开(均为用巩膜包裹羟基磷灰石义眼座者)，前端部分巩膜溶解，置入物部分外露，经二次手术修补后伤口愈合满意。配戴义眼后活动良好。

讨 论

1.羟基磷灰石义眼座的疗效

近百年来，人们一直在寻找理想的眶内置入物，以获得眼窝填充矫正凹陷，为义眼提供较好基床的效果。在选择眼座材料时人们通常关注3个主要问题：①置入物的排出率，②置入物吸收率，③眼座与义眼的联动效果。为此，各种材料的义眼座被不断开发及应用。其中硅胶、自体真皮脂肪组织、自体软骨及骨组织等较好^［1］。1989年以来羟基磷灰石义眼座开始应用于临床，近年国内也开始应用^［2］。硅胶植入物特点是价格低，材料易得，不被吸收，但组织相容性差，易发生排异而导致植入物脱出使手术失败。自体组织手术近期效果良好，极少发生排出，义眼有一定的活动度，但存在部分吸收的问题^［1］，术后远期可发生眼窝再度凹陷，影响眼窝填充手术的效果。

羟基磷灰石义眼座作为眼眶内容的替代物，其成分与结构和人骨相似，决定了其生物相容性好，且无毒、无刺激，不引起明显异物反应，特别是其多孔结构，可使血管及纤维组织沿孔长入，与眼周围组织成为一体，具有其它人工材料所不具备的特殊优点。另外，新生的血管还可使前部的组织层得到供血，增强位于其前面的巩膜及结膜组织对机械损伤及感染的抵抗力，置入物脱出的机会大为减少^［2］。据文献报告，经骨扫描及MRI证实术后3～6个月球内即有新生组织长入置入物^［4］。我们从4例术后因结膜伤口愈合不良，前表面巩膜溶解，置入物部分外露者行二次伤口修补的手术中观察，眼座内已有血管长入，可为佐证。

40例置入羟基磷灰石义眼座者(包括4例二次行伤口修补者)远期效果均较满意，义眼活动良好，无置入物移位、脱出、感染等并发症。临床实践证明，其效果优于硅胶，较自体组织方便易得。

2.手术术式、技巧及相关因素对疗效的影响

手术方式的选择与技巧的改进，同样是保证手术成功的关键因素。本组共行Ⅰ期或Ⅱ期羟基灰磷灰石义眼座置入术40例，其中4例发生结膜伤口裂开，并在其前表面巩膜组织发生部分溶解，置入物部分外露，发生率为10%。经二次手术后，虽然结膜伤口愈合并满意地配戴了义眼，但延长了治疗时间，给患者增加了痛苦。发生并发症的4例既有Ⅰ期手术者，也有II期手术者，既有采用自体巩膜，也有采用异体巩膜者，但都发生在用巩膜包裹羟基磷灰石义眼座，且义眼座前仅有单层巩膜的病例。分析其原因，除可能与适应证选择、手术技巧与经验、置入物大小等因素有关外，更明显的因素一是选择眼球摘除或传统的Ⅱ期手术，对血供破坏较大，加之采用以单层巩膜包裹眼座，可能推迟眼座内血管化的时间。二是这种术式使义眼座前仅有一层薄弱的结膜、结膜下及巩膜组织，加之羟基磷灰石表面不平滑对组织的刺激所造成的机械损伤，致对感染的抵抗力下降，从而造成结膜伤口裂开。而在眼内容剜出同时行眼座置入(手术不损坏眼外肌，也不剪断沿四直肌前行的睫前动脉)或改良的Ⅱ期眼座植入(避免了传统Ⅱ期手术寻找直肌时对眶组织的损伤，而是用切直肌瓣的方法寻找直肌断端)术式，血供损伤较少，加之义眼座置入后，在其前表面覆盖双层自体或异体巩膜，有足够厚度和韧度的组织，增强了对机械损伤的抵抗力。据此可以得出结论：①实施此类手术应尽量减少对周围组织的损伤，尽可能保护血供，这将会缩短眼座内血管化的时间，增加眼座存活的机会；②对眼座前使用双层巩膜加固，可增加眼座周围组织对机械损伤的抵抗力。因此我们建议在Ⅰ期手术时，首选眼内容剜出术联合义眼座置入眼窝填充术，而在Ⅱ期手术时首选行改良的Ⅱ期义眼座置入眼窝填充术。

要使眼窝填充术达到满意效果，除与置入物性质、术式的选择及技巧的改进有关外，还要正确掌握手术适应证，把握手术时机，选择与眼窝大小相适宜的置入物。对术前眼外伤反应重或已摘除眼球的患眼，应在炎症反应消退或眼球摘除术后1个月再行置入术；而结膜囊缩窄者，应先行结膜囊成形术后再考虑眼窝填充术；对结膜瘢痕较重或曾行放疗者，应慎行眼窝填充术。如在不具备手术适应证或未掌握好手术时机，即易导致手术并发证发生。对此，国内外文献均有报道^［2，3］