摘要报告1例胰腺炎相关的结节性脂肪坏死。患者男，61岁 ，出现小腿疼痛性、双手足关节胀痛伴发热，血清淀粉酶高达 1099IU/L(正常值20～115IU/L)，B超和CT检查提示胰腺假性囊肿与 反复胰腺炎有关。组织病理检查可见脂肪小叶坏死伴无核的影 样脂肪细胞。在坏死的脂肪区及其周围有淋巴细胞、组织细 胞、中性粒细胞及泡沫细胞浸润并可见嗜碱性物质(钙质沉积) 。

A Case of nodular fat necrosis associated pancreatitis

Li Guanqun, Liu Lingling

（Department of Dermatology, First Hospital of Beijing Medical University, Beijing,100034）

Abstract A patient with nodular fat necrosis associated pancreatitis is reported. A 61- year- old male presented painful nodules on the lower legs, arthralgia involving hands and feet with fever. The serum amylase was 1099 IU/L(normal, 20～ 115 IU/L). BUS and CT examinations showed pancreatic pseudocysts caused by recurrent pancreatitis. Histopathological findings included foci of fat necrosis with ghostlike fat cells without nuclei surrounded by the diffuse infiltration of mononuclear cells, histocytes, neutrophils and foam cells. Granular basophilic material(calcium deposition) was present in and around the necrotic fat cells.

Key words PancreatitisNodular fat necrosis

1临床资料

患者黄某，男，61岁。因双手足关节胀痛5天，伴发热及小 腿疼痛性结节3天于1994年10月13日急诊入院。患者入院5天前双 侧手、足及指关节无明显诱因出现肿胀，伴明显的触痛。3天 前患者开始出现发热，关节疼痛累及腕、肘、膝等处，同时双 胫前发现3个蚕豆大小的鲜红色结节。患者10年前患过肺结核 ，已治愈。1年前发现有“冠心病，房颤”，治疗不规则。平 时嗜烟酒，吸烟每日20～40支达10余年，饮白酒每日约100～150mL 共3年。

体格检查：体温38.1℃，急性病容。心、肺、腹部检查无特 殊体征。双手足、背、趾(指)关节呈可凹性肿胀，触、压痛明 显，局部皮温高，皮肤呈暗红色或青灰色；趾(指)关节屈曲， 伸直困难。双侧腕、肘、膝关节未见明显肿胀，但有轻微触 痛。双胫前可见3处2～3cm的鲜红色结节，表面无破溃及渗出， 但压痛明显，触诊质软、似有波动感。

实验室检查：外周血WBC10.6×109/L，PLT335×109/L，血沉102mm /1hr，尿胆原(＋＋＋)，二便常规无异常。血液生化：ALT350nmol ·S－1/L，AST717nmol·S－1/L，TP59.50g/L，ALB32.9g/L，A∶G=1.23： 1；BUN5.8mmol/L，SCr77.4μmol/L，Glu4.76mmol/L；血钙2.2mmol/L，磷1.0 2mmol/L。免疫球蛋白正常。血浆蛋白电泳A0.465，α10.152，α2 0.212，β0.124，γ0.24。凝血酶原时间正常。类风湿因子阴性 ，ASO、CRP均在正常范围。血清淀粉酶1099IU/L(正常值20～115IU/L )。糖耐量试验(OGTT)：0时4.5mmol/L，1小时9.5mmol/L，2小时6mmol/L， 3小时4.75mmol/L。胰岛素释放试验2小时42.290μU/mL(正常值28.85±2 7.80)，3小时25.862μU/mL(正常范围8.27±3.93)。甲胎蛋白＜25ng/mL， CEA＜10ng/mL。抗核抗体阴性。结核菌素试验：阴性。X线检查： 双手掌指及指间关节周围骨质稀疏，右桡骨远端皮质欠光滑。 腹部B超检查：胰头增大，可见一4.1×3.1cm低回声团，边界尚 清楚，内有1.7cm×1.3cm无回声区，体尾部不大，胰管0.4cm。B超 诊断：胰腺假性囊肿?腹部CT检查：胰头呈不规则增大，内有3. 12×3.87cm不规则密度减低区，壁内有结节，胰管扩张。CT诊断 ：胰头囊腺瘤?待除外胰腺假性囊肿。 皮下结节组织病理变化：皮下脂肪小叶内灶性脂肪坏死(见 图1)，坏死中心见嗜碱性蓝染、无核的影样脂肪细胞，并见钙 质沉着(见图2)。坏死周围示淋巴细胞、组织细胞、中性粒细 胞及泡沫细胞为主的浸润。

诊断：入院后经病理证实“脂肪坏死”，血清淀粉酶明显 升高，结合B超和CT示胰头占位病变，初步诊断：(1)结节性脂肪 坏死；(2)胰腺占位性病变，性质待定。患者拒绝手术，门诊 随访2年，未再出现皮肤结节和关节肿痛，亦未出现腹痛、黄 疸和恶液质表现，B超检查示胰头占位变化不大，提示可能为慢性 胰腺炎引起的假性囊肿，因而本例患者最后诊断为：“胰腺炎 相关结节性脂肪坏死”。

图1组织病理，皮下脂肪小叶灶性坏死(HE，4×3.3×5)

图2组织病理：坏死的影样脂肪细胞，有钙质沉着。坏死的

脂肪细胞周围有炎症细胞浸润(HE，20×3.3×5)

2讨论

结节性脂肪坏死(nodularfatnecrosis)，又称皮下脂肪坏死(subc utaneousfatnecrosis)，是一种罕见的胰腺疾病相关的小叶性脂膜 炎。最早于1883年由Chiari描述，1961年Szymanski和Bluefarb提出这一 疾病名称^[1]。我国仅张北川报告过1例^[3]。

本病好发于男性，几乎每一患者胰腺均存在基础疾病，大 约2/3患者为胰腺炎，1/3为胰腺癌；伴发胰腺炎者中有65％严重 酗酒，由于酒精的长期作用造成较为隐匿的慢性胰腺炎或胰腺 假性囊肿^[4]，胰腺中的消化酶释放入循环，引起远隔部位器 官脂肪组织坏死，主要侵犯皮下脂肪导致皮肤疼痛性结节。严 重者尚可出现胸膜、心包和腹膜等浆膜下的脂肪坏死^[2,5]。患 者的胰腺疾病一般症状不明显，慢性胰腺炎偶可表现为消化 不良、糖尿病，须经影象学检查才能证实。伴胰腺癌的结节性 脂肪坏死往往标志着肿瘤已转移，平均存活期不超过5.9个月^{[ 2]}。实验室检查如发现外周血嗜酸粒细胞增高、血清脂肪酶和 淀粉酶升高、血沉快、胰岛功能异常和转氨酶升高，对于本病 诊断具有重要意义^[2]。

本例患者的临床和病理均显示典型病变。结合胰腺存在的 病变，随访2年无变化，诊断胰腺炎相关的结节性脂肪坏死明 确。其胰腺病变可能由于患者长期酗酒造成，因炎症为慢性局 部形成胰腺假性囊肿，如囊肿破裂则可导致胰腺导管中的脂 肪酶释放入血而诱发脂肪坏死，引起一系列临床症状。本病的 治疗强调治疗原发的胰腺疾病和小剂量皮质类固醇。本例患 者经泼尼松30mg/d和对症治疗后症状很快好转。提示对于突发不 明原因的皮肤结节，尤其伴有关节痛时，应检测血清淀粉酶 ，作腹部B超检查，以期及早发现和治疗可能存在的胰腺疾病 。

参考文献

1，Szymanski FJ, Bluefarb SM. Nodular fat necrosis and pancreatic disease. Arch Dermatol,1961,83(2):224～ 229

2，Dhawan SS, Herbst JS, Fields KW, et al. Tender nodules on the legs. Arch Dermatol, 1991,127(2):247～ 252

3，张北川，李洪武，姜天福，等.结节性脂肪坏死伴胰腺癌1例.中华皮肤科杂志，1993，26(4)：249～250

4，Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wollff K, et al. Dermatology in general medicine. 4th ed. New York: McGraw- Hill, 1993.1329～ 1344

(收稿：1999-01-11修回：1999-11-26)